GERAKAN PRAMUKA

GUDEP TUBAN …………………….

PANGKALAN ……………………………………..
Sekretariat: …………………………………………
Tuban, ……………

Nomor : nomor surat/no gudep/bulan/tahun Tuban, 26 Juni 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Yth. Ka Kwarran ………………..
di
Soko

Salam pramuka,
Sesuai program kerja Gugusdepan Tuban ……………… Pangkalan ……………………..
Tahun …………., dengan ini kami beritahukan bahwa Gugusdepan …………. akan
melaksanakan kegiatan Penilaian Pramuka …………….. Garuda tahun ……….
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, dengan ini kami mohon kepada kakak untuk
berkenan menerbitkan Surat Keputusan Tim Penilai Penilaian Pramuka
……………….Garuda Gugusdepan Tuban ……………… Pangkalan …………………
Tahun ……………
Adapun peserta pramuka ……………. yang akan dinilai sebagai Pramuka
…………….Garuda dan tim penguji sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Kakak kami ucapkan terima
kasih.

Gudep Tuban ………………. Gudep Tuban …………..

Ketua, Ketua,

……………………….. …………………………..
NTA. NTA.

Mengetahui
Majelis Pembimbing Gugus Depan Tuban …………
Pangkalan ………………………..
Ketua

……………………………………..
NTA. ………………………
 Lampiran 1

DAFTAR PESERTA PENILAIAN PRAMUKA……………… GARUDA

GUGUS DEPAN TUBAN …………………………
PANGKALAN ………………….
TAHUN ………………

No Nama L/P Kelas Keterangan

1
2
3
4
5
6

Gudep Tuban ………………. Gudep Tuban …………..

Ketua, Ketua,

……………………….. …………………………..
NTA. NTA.

Mengetahui
Majelis Pembimbing Gugus Depan Tuban …………
Pangkalan ………………………..
Ketua

……………………………………..
NTA. ………………………
 Lampiran 2

DAFTAR TIM PENGUJI PENILAIAN PRAMUKA…………… GARUDA

GUGUS DEPAN TUBAN ………………………..
PANGKALAN ………………………
TAHUN ……………….

No Nama L/P Unsur Ket.

1 L Kamabigus
2 L Ketua gudep 16.133
3 P Ketua gudep 16.134
4 L Andalan Kwaran
5 L Andalan Kwaran
6 P Andalan Kwaran
7 L Pembina Gudep
8 P Pembina Gudep
9 L Pembina Satuan
10 P Pembina Satuan
11 L Tokoh Masyarakat
12 L Tokoh Masyarakat
13 P Orang tua dari
14 L Orang tua dari
15 P Orang tua dari

Gudep Tuban ………………. Gudep Tuban …………..

Ketua, Ketua,

……………………….. …………………………..
NTA. NTA.

Mengetahui
Majelis Pembimbing Gugus Depan Tuban …………
Pangkalan ………………………..
Ketua

……………………………………..
NTA. ………………………