CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

PELAYANAN PASIEN

NO MATERI DOKUMEN KELENGKAPAN

ADA TIDAK ADA
EP PP 1
Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien
yang seragam di seluruh rumah sakit
Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan
atau undang-undang
Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan
pasien

EP PP 2
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian
rumah sakit dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya
dan pelayanan di rumah sakit dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.
Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari
tim asuhan dalam rekam medis pasien

EP PP 2.1
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,
perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam Plan ) di rekam medis
24 jam sesudah pasien dirawat inap
Penyusunan rencana asuhan secara individual dan
berdasarkan data awal pasien
Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis
Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil
asesmen ulang pasien
Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan
untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya
Penyediaan rencana asuhan
 Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam
medis
Kebijakan (- )

EP PP2.2
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau
terapi (sesuai kebijakan rumah sakit) (kebijakan -)
Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis
 Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam
rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
 Rekam medis
 Formulir permintaan pemeriksaan

Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas

yang berwenang
Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam
rekam medis pasien

EP PP 2.3
Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien Rekam medis
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien

EP PP 2.4
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan  Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
pengobatan kepada pasien dan keluarganya edukasi yang efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak
diharapkan kepada pasien dan keluarganya
EP PP 3
Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi
(kebijakan-)
Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien
dan pelayanan risiko tinggi
Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan
kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan
EP PP 3.1
Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai
kebijakan dan prosedur (perbaiki kebijakan dan spo)
EP PP 3.2
Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai
kebijakan dan prosedur di seluruh rumah sakit (SPO _)
EP PP 3.3
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah sesuai kebijakan dan prosedur
EP PP 3.4
Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan
dan prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu
hidup sesuai kebijakan dan prosedur
EP PP 3.5
Pemberian asuhan untuk pasien dengan penyakit
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan
risiko tinggi
 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
gawat darurat
 Rekam medis
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi
 Rekam medis
 Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan
komponen darah.
 Rekam medis
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
tahap terminal
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
Rekam medis
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
 menular sesuai kebijakan dan prosedur dengan penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
immuno-suppressed
Pemberian asuhan untuk pasien immuno-suppressed Rekam medis
sesuai kebijakan dan prosedur

EP PP 3.6
Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
kebijakan dan prosedur dialysis
 Rekam medis

EP PP 3.7
Penggunaan alat pengikat sesuai kebijakan dan  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
prosedur dengan alat pengikat (restraint)
 Rekam medis

EP PP 3.8
Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan,
lanjut usia dengan ketergantungan sesuai kebijakan lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan
dan prosedur dan risiko kekerasan.
Pemberian asuhan untuk pasien anak dan anak dengan Rekam medis
ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur
Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan
pemberian asuhan untuk pasien dengan risiko
kekerasan sesuai kebijakan dan prosedur

EP PP 3.9
Pemberian asuhan untuk pasien yang mendapat  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain sesuai kemoterapi
kebijakan dan prosedur

EP PP 4
Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
pasien secara reguler  SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
 Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien  Daftar menu makanan pasien rawat inap
rawat inap sebelum pemberian makanan  Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan
kebutuhan pasien
Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan
kondisi pasien dan pelayanannya
Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada
keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan
untuk pasien

EP PP 4.1
Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko  Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
kontaminasi dan pembusukan  Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko  Laporan proses/kegiatan
kontaminasi dan pembusukan  Jadwal pemberian makanan
Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai
rekomendasi pabrik
Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan
memenuhi permintaan khusus
Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku

EP PP 5
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko  Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
nutrisi (kebijakan - )  Prosedur perencanaan terapi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur memonitor terapi nutrisi
Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemberian, Pengkajian status gizi dalam rekam medis
dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi
Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi
nutrisi
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang
respons pasien terhadap terapi gizi
EP PP 6
Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang
kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri) (regulasi-
,panduan baru dibuat,implementasi belum )
Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri
sesuai pedoman manajemen nyeri
Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya
tentang rasa nyeri
Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait
tentang rasa nyeri
EP PP 7
Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien
yang unik pada akhir kehidupan (REGULASI -)
Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai
dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (baru
Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
 Dokumen pelatihan
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
 dibuat)
Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir
kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien

EP PP 7.1
Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi
rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (SPO -)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait
intervensi nyeri pada pasien
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya
meliputi aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan
spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi
kematian dan kesedihan
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga
berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya pasien
serta keluarganya
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan
dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya