1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std DOKUMEN Ya Tidak KETERANGAN
PP.1 Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah sakit
 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
PP.2 Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien
Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam
rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.
PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di
rekam medis
PP.2.2 Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/
rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Formulir permintaan pemeriksaan
PP.2.3 Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.2.4 Regulasi RS :
 Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
PP.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.2 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan,
dan pemberian darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
 2

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat

bantu hidup
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan
penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-
suppressed
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.8 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.9 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP.4.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
PP.5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
 Dokumen pelatihan
PP.7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
 3

o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam

mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ
o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
PP.7.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ
o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis