DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN

EP Dokumen Bentuk Dokumen

1 Kebijakan (SK,Pedoman,SOP) Skrining Pasien Didalam RS sk, pendoman, sop

Kebijakan (SK,Pedoman, SOP) Skrining Pasien Diluar RS sk, pendoman, sop

Dokumen RM skrining RM
Dokumen proses pemeriksaan penunjang
Dokumen RM skrining kebutuhan pasien
Dokumen RM Rawat Inap dan Rawat Jalan
Dokumen RM pasien tidak dirawat, dipindahkah, tidak dirujuk
sebelum medapatkan tindakan

1.1 kebijakan (sk, pedoman, sop) proses triase

bukti kegiatan/dokumen proses triase Dokumen
pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas Dokumen
Foto pasien distabilitas sebelum ditransfer/dirujuk
1.2 Kebijakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan sk, pendoman, sop, rekam
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif medis

priortias diberikan pada pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rekam medis

dan rehabilitatif
1.3 kebijakan penundaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap sk, pedoman, sop
harus disampaikan kepada pasien
alasan penundaan dan keterlambatan pelayanan rekam medis
2 kebijakan proses pendaftaran pasien IRJA, IRNA, IGD sk, pedoman, sop
kebijakan proses penerimaan pasien IRJA, IRNA, IGD sk, pedoman, sop
termasuk mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
dokumen RM proses penerimaan pasien IRNA dan IRJA RM, Foto penerimaan pasien

proses penerimaan pasien igD ke IRNA RM

Proses menahan pasien untuk observasi
ada pelaksanaan proses mengelola pasien
staf memahami dan melaksanakan proses sesuai dengan Alur SOP pelayanan IRNA,
kebijakan IRJA, IGD
Pelaksanaan sistem pendaftaran IRJA dan IRNA secara online TDD

2.1 penjelasan rencana asuhan didokumentasikan rencana asuhan

penjelasan hasil asuhan yg diharapkan
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yg ditanggung pasien
2.2 kebijakan proses mengatur alur pasien di RS Pedoman
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari SOP
penumpukan
Evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan Dokumen
melaksanakan upaya perbaiknnya
2.3 kebijakan kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, sk, pedoman, sop
ruang perawatan paliatif
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life).

staf yang kompeten berwenang di unit intensif/spesialistik SK

terlibat dalam menentukan kriteria
Staf terlatih melaksanakan kriteria Sertifikat
 Rekam medis keluar masuk dari unit intensif ke unit spesialistik

3 Kebijakan proses penyusunan perencanaan pemulangan sk, pedoman, sop

pasien
Kebijakan rumah sakit menetapkan kriteria pasien yang sk, pedoman, sop, foto
membutuhkan P3
Proses P3 dan pelaksananya dicatat di rekam medis RM
3.1 kebijakan dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan Pedoman
dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d l. yang
dimuat di Maksud
dan Tujuan ARK.3, sesuai regulasi rumah saki

penunjukan mpp dengan uraian tugas konteks melalui Dokumen

komunikasi dan kerasama dengan PPA dan pimpinan unit
dokumen RM Skrining kebutuhan pelayanan manajemen RM
Kebijakan pencatatan MPP, dilakukan dalam form MPP
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung Dokumen Renana Asuhan
dengan menggunakan perangkat pendukung PPA, Catatan MPP, Panduan

3.2 Kebijakan tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sk, pedoman, sop
yang bertanggungjawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien dlm
rekam medis
Kebijakan menetapkan proses pengaturan perpindahaan sk, pedoman, sop
tanggung jawab asuhan pasien dan dokter satu ke dokter yg
lain
DPJP yg ditetapkan telah memenuhi proses kredensial SOP
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama
sebagai koordinator asuhan pasien
Kebijakan tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam sk, pedoman, sop
3.3 rumah sakit dilengkapi form transfer pasien
form memuat indikasi pasien masuk dirawat, riwayat kes, form transfer pasien
pemeriksaan fisik, pem.diganostik,
Kebijakan pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan sk, pedoman, sop
4 pasien dan pasien yg rencana pemulangan kompleks sesuai
kebutuhan pasien
bukti pemulangan pasien sesuai kriteria pemulangan dokumen pemulangan pasien

kebijakan penetapan kriteria tentang pasien yg diizinkan untuk sk, pedoman, sop
keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
tertentu
ada bukti pelaksanaan pasien yg diizinkan untuk keluar
meninggalkan rs dalam periode waktu tertentu
bukti pemulangan pasien kompleks dari awal masuk IRNA,
4.1
MPP, dokumen pemulangan pasien
Tindak lanjut pemulangan pasien ditunjukkan kepada faskes
(dokter, klinik, puskesmas) untuk pelayanan lanjutan sop
ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
4.2
fisik, pem.diagnostik dokumen ringkasan pulang
ringkasan pulang memuat indikasi pasien di rawat inap,
diagnosis, komorbiditas dokumen ringkasan pulang

ringkasan memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang dokumen ringkasan pulang
 ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut yg djelaskan
pada pasien dokumen ringkasan pulang
4.2.1 ringkasan pulang dibuat DPJP sebelum pulang dokumen ringkasan pulang
satu salinan ringkasan pulang diberikan pada pasien dokumen ringkasan pulang
satu salinan ringkasan pulang ditempelkan di RM pasien dokumen ringkasan pulang
satu salinan ringkasasn diberikan pada pihak penjamin pasien dokumen ringkasan pulang
Kebjakan kriteria rawat jalan dengan asuhan kompleks
4.3
diperlukan profil ringkasan medis rawat jalan (PRMRJ) sk, pedoman, sop
ada regulasi yg menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah
ditelusuri
Informasi penting yg dimasukan dalam PPRMRJ diidentfikasi
oleh DPJP sk, pedoman, op
proses dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dokumen
kebijakan rs menetapkan proses untuk mengelola dan
4.4 melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak
rencana asuhan medis. sk, kebijkan, sop
RS mengatutr pasien IRNA dan IRJA yg meninggalkan RS
tanpa pemberitahuan (melarikan diri) sk, kebijakan, sop
rs melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yg
membahayakan diri sendiri dokumen
rs melaporkan ke pada pihak yg berwenang bila ada indikasi
kondisi pasien yg membahayakan dirinya sendiri dokumen
5 kebijakan tentang rujukan sk, pedoman, sop
rujukan pasien dilakukan berkesinambungan dokumen
RS merujuk memastikan bahwa faskes menerima sesuai
kebutuhan pasien dokumen
Kebijakan kerjasama RS yg merujuk dengan RS yg menerima
rujukan sk, pedoman, sop
5.1 staf yg bertanggungjawab terhadap pengelolaan rujukan dokumen
staf kompeten sesuai dengan kondisi pasien yg selalu
monitoring dan mencatat dalam rekam medis dokumen
selama proses rujukan ada tersedia obat, bahan medis habis
pakai, alkes dokumen
proses serah terima pasien antar staf pengantar dan yang
menerima dokumen
pasien dan keluarga dijelaskan aabilan rujukan yg dibuthkan
tidak dapat dilaksanakan dokumen
dokumen rujukan pasien, memuat prosedur dan intervensi yg dokumen rujukan
5.2
sudah dilakukan
proses rujukan dievalasi dalam aspek mutu dan keselamatan dokumen rujukan
pasien
Ada kebijakan untuk proses transportasi pasien sesuai dengan sk, kebijakan, sop
6 kebutuhannya yang meliputi (transportasi, obat, bahan medis,
alkes,
alat transportasi yg digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kebutuhan pasien (ambulan) sop
Mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi
dalam rujukan ke RS lain sop
Transportasi yg terkontaminasi cairan tubuh pasien harus
dilakukan proses dekontaminasi sop