TELUSUR DOKUMEN PAP

STD EP DOKUMEN Y T TDD KETERANGAN

PAP 1 1. Regulasi tentang pelayanan yang seragam
dengan memuat butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan

2. Bukti direkam medis tentang asuhan seragam

sesuai butir a) sampai dengan e)
 DPJP
 PPJA
 MPP
 Kepala/Staf Unit Pelayanan
 Pasien

PAP 2 1. Regulasi tentang pelayanan dan asuhan

terintegrasi, termasuk tentang:
1) pengintegrasian pelayanan oleh
MPP/CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) Komunikasi antar PPA dan
pendokumentasian sesuai EP 4

2. - Bukti rekam medis tentang rencana asuhan

diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan, juga untuk
bukti PAP 2.1, PAP 5.
- Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note , form MPP
 PPA
 Kepala Unit Pelayanan
 MPP

3. Bukti direkam medis tentang simpulan rapat

dari tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA

PAP 2.1 1. Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA

dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3,
4 dan 5

2. Bukti rekam medis tentang rencana asuhan PPA

 3. Bukti rekam medis tentang rencana asuhan
pasien terintegrasi dengan sasaran

4. Bukti rekam medis tentang evaluasi rencana

asuhan secara berkala

5. Bukti rekam medis tentang perkembangan

pasien dievaluasi berkala dan dibua notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP

PAP 2.2 1. Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi

termasuk tentang EP 3 dan 4

2. Bukti pemberian instruksi oleh PPA, disertai

SPK dan RKK

3. Bukti form pemeriksaan laboratoium dan

diagnostik imajing memuat indikasi klinis
 DPJP
 Staf unit laboratorium
 Staf unit radiologi

4. Bukti dalam rekam medis tentang pemberian

intruksi

PAP 2.3 1. Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan

diagnostik serta pencatatanya direkam medis,
termasuk tentang EP 2,3 dan 4

2. Bukti dalam rekam medis tentang alasan

permintaan

3. bukti rekam medis tentang hasil tindakan

4. Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila

dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko
 DPJP
 Kepala/Staf unit pelayanan diagnostik
antara lain Unit Laboratorium, Unit
Radiologi

PAP 2.4 1. Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil

asuhan dan pengobatan
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
 2. Bukti pelaksanaan pemberian hasil informasi
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

PAP 3 1. Regulasi tentang proses identifikasi pasien

resiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya, disertai penetapan
resiko tambahan yang mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4

2. - Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang

pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi.

- Lihat materi pelatihan staf

 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat

3. - Bukti rekam medis tentang pelaksanaan

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.

- Lihat bukti pelaksanaan pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi

 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan
kedalan program peningkatan mutu rumah
sakit.

Komite/tim PMKP
PAP 3.1 1. Regulasi untuk pelaksanaan early warning
system (EWS)

2. Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang

EWS
 3. - Bukti direkam medis tentang pelaksanaan
EWS
- Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
EWS
PAP 3.2 Regulasi tentang pelayanan resusitasi

1.  Tim code blue

 Staf klinis

 Peragaan BHD

 Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1

Ep 1 dan 2)

2. Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi

(lihat KKS 8.1 Ep 1 dan 2)
 Staf klinis
 Staf RS
 Diklat

PAP 3.3 1. Regulasi tentang pelayanan darah dan produk

darah meliputi butir a) sampai dengan f)
maksud dan tujuan

2. Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan

darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f)

 staf klinis
 staf BDRS (bank darah RS)

3. Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan

darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f) dan berkas kredensial staf klinis

 staf klinis
 staf BDRS (bank darah RS)

PAP 3.4 1. Regulasi tentang asuhan pasien denan alat bantu

hidup dasar atau pasien koma

2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

asuhan pasien dengan alat bantu hidup

 PPA
  Staf klinis
3. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien koma

 PPA
 Staf klinis
PAP 3.5 1. Regulasi reguulasi asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed
2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien penyakit menular

 PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
3. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien immuno-suppressed

 PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
PAP 3.6 1. Regulasi tentang asuhan pasien dialisis
termasuk EP 3
2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien dialisis

 PPA
 Staf klinis
3. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen ulang berkala

 PPA
 Staf klinis
PAP 3.7 1. Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint), termasuk tentang
informed consentnya dan EP 3
2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint)

 PPA
 Pasien/keluarga
3. Bukti rekam medis tentang pelaksanaan
evaluasi pasien secara berkala
PAP 3.8 1. Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap
pasien yang lemah, lanjutusia, anak, dan
yang dengan ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri
2. Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
 tentang asuhan pasien yang lemah dan lanjut
usia yang tidak mandiri
3. Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
tentang asuhan pasien anak anak dengan
ketergantungan
 PPA
 Staf klinis
4. Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
dengan risiko bunuh diri

 PPA
 Staf klinis
PAP 3.9 1. Regulasi pelayanan khusus terhadap :
1) Pasein yang mendapat kemoterapi
2) Pelayanan lain yang beresiko tinggi
2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi

 PPA
 Staf klinis
3. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misal
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi)

 PPA
 Staf klinis
PAP 4 1. Regulasi pelayanan gizi termaasuk EP 2,3,4,5
dan 6 (bila diijinkan)
2. - Bukti pelaksanaan tentang penyediaan
makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
- Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

3. - Bukti pemesanan makanan pasien sesuai

dengan status gizi dan kebutuhan pasien
- Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

 Staf klinis
 Dietisien

4. . Lihat proses penyiapan dan penyimpanan

makanan

 Staf klinis
  Dietisien
 Pasien/keluarga

5. - Bukti pelaksanaan distribusi makanan

dilaksanakan tepat waktu
- Lihat form pelayanan gizi

 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. - Bukti materi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan risiko kontaminasi serta
pembusukan
- Lihat form pemberian edukasi

 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
7. - Bukti pencatatan penyimpanan makanan
yang dibawa keluarga atau orang lain
- Lihat tempat penyimpanan

 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

PAP 5 1. Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi

terintegrasi, termasuk, EP 2,3,4
2. Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutiri

 PPA
 Staf klinis
 Dietisien

3. Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi

terintegrasi mencakup rencana, pemberian dan
monitor terapi gizi

 PPA
 Staf klinis
 Dietisien
4. Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan
monitor terapi gizi

 PPA
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
PAP 6 1. Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri, termasuk EP 2,3,4,5
2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarg

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Bukti dalam rekam medis tentang diberikan
edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana prosedur
pemeriksaan dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri

 PPA
 Staf klinis

PAP 7 1. Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien

terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) f) di
PAP 7.1
2. Bukti dalam rekam medis tentang skrining
dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan
kondisi harapan hidup yang kecil

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal
asesmen ulang

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Bukti dalam reka medis tentang penentuan
 asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil
asesmen

 PPA
 Keluarga
5. Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam
tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
PAP 7.1 1. Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap
terminal, meliputi EP 2,3,4,5,6
2. Bukti materi edukasi kepada staf tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal

 PPA
 Staf klinis
3. Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen
pasien tahap terminal

 PPA
 Staf klinis

4. Bukti dalam rekam medis tentang upaya

mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan
biopsiko-sosial, emosional, budaya, dan
spiritual pasien dalam tahap terminal

 PPA
 Pasien/keluarga
6. Bukti dalam rekammedis tentang melibatkan
pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR

 PPA
 Pasien/keluarga