Notulensi IPE kelompok 31

LO

1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang definisi, kegunaan, isi, system dokumentasi,

kerahasiaan rekam medis, serta tanggung jawab masing-masing profesi dari isi setiap
bagian rekam medis
A. Definisi RM
- Mentri republik Indonesia no 269/menkes/3/2008 Rm adalah berkas yg berisikan
dokumen tentang ibdetitas pasien, pengobatan, Tindakan, dan pelayanan lain yg
telah diberikan kepada pasien
- Direktorat pelayan medik berkas yg berisikan catatn dan dokumen tentang
identitas anamesis, pemriksaan diagnosis, pengobatan tidaka dan pelayan yg
diberikan kepada pasien selama dirawat di rs termausk unit rawat jalan dan inap.
- Buku panduan RM kedokteran gigi : RM suatu dokumentasi yg sistematis tentang
Riwayat Kesehatan gigi oleh pleayanan Kesehatan. Dpt berupa catata tertulis atau
elektronik. Berisi informasi yg lengjap dan akurat tenang identitas, penyakit,
diagnosis, proses pengobatan, dokumentasi hasil pemeriksaan.
B. Kegunaan RM
- Utama
1. Pasien : rm merupakan alat bukti utama membenarkan adanya pasien dgn
identitas yg jelas, tatalakasaa dan pengobatan
2. Pelayanan pasien : mendokumentasikan pelayanan tenaga medis (terapi,
diagnosis)
3. Manajemen pelayanan : RM memuat semua aktivitas dlm manajemen pelayanan
untuk menganalisis berbagia penyakit
4. Menunjang pelayanan : menjelaskan aktivitas pengangan yg diberikan ke pasien,
analisis kecenderungan yg terjadi
5. Pembiayaan : mencatat semua pemberian pelayana Kesehatan yg diberikan pasien
( biaya yg harus dibayar berapa)
- Sekunder
1. Cara kepentingan edukasi, riset, aturan dan kebijakan
2. Wajib dilakukan oleh dokter atau tenaga Kesehatan merupakan alat bukti terttulis
di pengadilan
C. Kerahasiaan : wajib untuk menjaa kerahasian yg menyangkut pasien yg sudah
dituliskan. Apa yg sduah dituliskan hanya bisa dibuka karna pasien atau penegak
hukum.
Pasal 79 uud praktek kedokteran : dapat dipidana denda 50 juta rupiah

Informasi harus dijaga degean seluruh tenaga Kesehatan, hanya dpt dibuka
1. Kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan penegak hukum
3. Persetujuan pasien
4. Permintaan institusi
5. Penelitian dan audit sepanjang tidak menyebut identitas pasien
Pemberian tidak perlu fc atau pemberian informasi lengkap kepada pihak lain.

Uu no.29 thn 2004 pasal 46 ayat 1 praktik kedoteran gigi : wajib membuat RM
dari seorang dokter gigi yg melayani Kesehatan gigi oleh pasien

D. Tujuan : administrative, legal, financial, riset, edukasi dan dokumentasi

E. Isi RM
Pengertian : keputusan menkes 2007 rm adalah fakta yg berkaitan dengan
keaadan pasien, pengobatan masa lalu dna saat ini yg ditulis pelayan Kesehatan
- Catatan : uraian identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis, tindakan,
pelayanan,
- Dokumen : kelengakpan catatan, foto rontgen, hasil lab, keterangan lain yg
mendukung, Riwayat masa lalu dan sekarang

F. Isi RM KG
- Identitas pasien : diri dan penyakit pada pasien yg perlu diperhatikan
- Odontogram : gambar peta gambaran gigi di dlm mulut
- Table perawatan : tanggal, gigi yg dirawat, keluhan, perawatan, ttd, keterangan
- Lampiran pelengkap : foto xray, hasil lab, informed consent

G. Manfaat RM
- Pengobatan apsien : petunujuk untuk merencanakan, menganalisis dan Tindakan
yg harus diberikan
- Peningkatan kualitas pelayanan : untuk tenaga Kesehatan untuk melindungi
tenaga medis dan mencapai Kesehatan masy yg optimal
- Pendidikan dan penelitian : bahan informasi bagi pengembangan penelitian dan
tenaga Kesehatan yg lain
- Pembiayaan : bahan RM untuk mentepakan biaya sesuai dengan pelayanan yg
diberikan
- Statistic Kesehatan : mempelajari perkembangan penyakit masyarakat.
- Manfaat pembuktian hukum dan etik : alat bukti tertulis utama untuk penyelesaian
masalah hukum disiplin dan etik

RM rawat jalan(identitas, anamsesis, Tindakan dan pengobatan) dan RM rawat

Inap (identitas, anamnesis, persetujuan Tindakan medis, diagnosis, hasil
pengobatan)
H. Fungsi RM
- Pemeliharaan Kesehatan dan pengobatan pasien
- Alat bukti proses penegakan hukum kedokteran dan KG
- Pendidikan dan penelitian
- Dasar pembiayaan
- Dasar statistic Kesehatan

I. System RM
- RM rawat inap di RS wajib disimpan jangka waktu 5 tahun terhitung dr tanggal
terakhir pasien berobat
- Setelah batas waktu 5 tahun RM dpt dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan medik
 - Ringkasan pulang dna persetujuan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10
tahun terhitung dr tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
- Penyimpanan RM dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yg ditunjuk
oleh pimpinan sarana pelayanan Kesehatan

2. Mahasiswa mampu menjelaskan alur pengelolaan pasien dan komunikasi antar

profesi dalam pengelolaan pasien di rawat inap baik secara lisan maupun tertulis
(komunikasi melalui telepon (SBAR), rujuk internal, rujuk balik, konslutasi, CPPT)

SBAR : UU no. 44 meajibkan menerapkan standar keselamatan pasien

- Metode komunikasi (situation, background
Komunikasi efektif untuk mempermudah pekerjaan perawat dan dokter, menjanjikan
mentransfer informasi kepada pasien, meningkatkan komunikasi yg kritis. Informasi
lbh ringkas, emmpermudah pekerjaan dan kolaborasi antar tenaga Kesehatan.
Ex :
S : memperkenalkan diri, memperkenalkan instansi, menjelaskan pasienneya kenapa,
kondisi pasien bagaimana
B : diagnosis pasien, tanggal masuk, tindakan yg dilakukan, terapi yg sudah
diberikan, terangka hasil lab, tanda2 vital, kesadaran pasien bagaimana
A : menilai apay g sedang terjadi, gangguan keseimbangan cairan ataupun elektrolit
pasien
R : mengajukan pertanyaan, apa yg hrs dilakukan, pemberian obat2an atau tidak,
apakah pasien berada dalam keadaan gawat darurat di pindahkan atau tetap di ICU,
tindak lanjut dr dokter bagaimana

System rujukan : salah satu bentuk pelaksanaan upaya Kesehatan untuk mencapai
mutu pelayanan yg terjamin dan berdaya guna yg efisien
a. Rujukan medik : limpahan tanggung jawab atas satu kasus baik secara vertical
ataupun horizontal kepada yg lbh berwenang
1. Transfer opation : konsultasi penderita untuk tindakan operatif
2. Transfer of spessiment
 3. Transfer of knowledge : pengiriman tenaga yg berkompeten untuk
meningkatkan mutu pelayanan

Gigi :
1. Dengan atau tanpa pasien
2. Spessiment : pemeriksaan penunjang
3. IPTEK : mendatangkan atau mengirim ahli yg kompeten
Kesehatan gigi
1. Teknologi tepat guna sederhana, terjangkau masyarakat : cara gosok gigi
2. Sarana : alat2 buku, brosur poster
3. Operasional : dana operasional da pemeliharaan Kesehatan gigi dan mulut
terutama di puskesmas
Factor
1. Lingkungan
2. Geografi
3. transportasi
4. Social ekonomi
5. Social budaya

Tuj umum : Terwujudnya pelayanan kesehtaan gigi yg terjangkau, berdaya guna,

berhasil guna
Tuj khusus : agar terwujudnya pelayanan kesehatangigi dan mulit disetiap jenjang
b. Rujukan kesehatan : hubungan dlm pengiriman kes fasilitas yg lbh legkap dan
menyangkut permalalahn Kesehatan yg sifatnya promotive dan preventif.
Tata hubungn
a. Internal : rujukan horizontal yg terjadi di dalam institusi tersebut
Puskesmas pembantu ke induk
b. Eksternal : puskesmas rawat jalan ke rawat inap, baik puskesmas ke rumah
sakit umum daerah.

c. Rujuk Balik
 Definisi : pelayanan Kesehatan yg diberikan kepada di fasilitas kesehata atas
rekomendasi dr dokter spesialis atau yg yg merawat.

Jenis2 penyakit untuk rujuk balik : DM, Hipertensi, jantung, asma, PPOK,
skizofren, stroke, dan SLE

Penyakit sirosis tidak dpt dilakukan rujuk balik krn merupakan penyakit yg
tidak ada obat, setiap gejala yg timbul mengarah ke gawat daruratan.
Tindakan2 medik hanya dpt dilakukan di faskes tingkat lanjutan.
CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
- CPPT Keperawatan : proses asuhan keperawataan yg dilakukan oleh petugas
Kesehatan yg terkoordinasi satu dengan yg lainnya dan menjadi lbh efektif.
SOAP, intruksi, tanggal, pengkajian, resiko, terapi apa yg sudah diberi, ttd
perawat jaga.

4. SOAP : metode dokumentasi untuk

Subjective : informasi yg berisikan keluhan pasien anggota keluarga yg
sifatnya subjective, kelihan, gejala gejala, Riwayat penyakit, informasi
mengenali lingkungan sekitar. Datangnya dari pasien penyebab mengapa
pasien dtg.

Objective : TTV, resprasi rate, hasil lab, hasil hasil, radiologi

Assessment : berisikan pengkajian dari S dan O, fokusnya pada apoteker
megenai terapi yg diberikan, analisis apakah ada DRP, apakah ada masalah
atau tidak, memberikan rekomendasi terkait bagaimana mengatasi maslaah
tersebut berbasiskan EBM. Dapat melihat kemungkinan penyakit dengan di
tunjang pemeriksaan pemeriksaan pada pasien.
Plan : monitoring terapi obat, KIE.

Kedokteran umum
S : Menentukan assessment apa yg dilakukan kepada pasien
o CC : pengaduan pasien, symptoms, statement terkait gejala
o HPI : alasan pasien dtg,
C : tanyakan durasi, berapa lama, sakitnya berkelanjutan, dikarakteristik sakit
sepertinapa
A : membaiknya kapan
R : radiasi
T : selama sehari pernah membaik atau tidak
S : menggunakan skala nyeri
H : history secara medical apakah pasien pernah mengalami kondisi serupa, perna
mengalami operasi atau tidak, pola makan pola aktivitas, segi obat-obatan,
hubungan dengan suami, mengetahui secara general apa yg dialami pasien. Alergi
pasien bagaimana, obat apay g dikonsumsi apabila di konsumsi

S: Anamnesis, Riwayat penyakit lampau ditulis pada kolom S

O : Pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang pada pasien, keadaan umum pasien
(tensi, nadi)
A : berdasarkan hasil dari subjective dan objective
P : menuliskan rencana diagnosis(GDP), terapi (pasang infus), monitoring(pasang
monitor, catat tanda tanda vital tiap 4 jam) dan KIE (posisi pasien hrs seperti apa,
diet yg diperbolehkan, makanan yg diperbolehkan).

Keperawatan
SOAP : catatan perkembangan
S : implementasi apay g pasien sampaikan
O : koperatif atau tidak selama melakukan rindakan keperawatan
A : apakah dr diagnosa sudah teratasi atau belum
P : lanjutkan intervensi
(Ada nama dr perawatan dan TTD sebagai penanngung jawab)

SOAP Kedokteran gigi

S : Riwayat dental, anamnesis identitas, umur, cc atau keluhan, udah pernah
diobati atau belum, awal mulanya bagaimana
o PMH (Riwayat ke dokter umum, udah pernah dioperasi atau belum)
o FH : Riwayat keluarga, atau genetic
o SH : keadaan pasiennya sendiri
O:
o pemeriksaan ekstra oral/ diluar rongga mulut (untuk melihat kelainan
diluar mulut), ekspersi. BMI, suhu tubuh, pernapasan, nadi. Mengukur
tinggi wajah, lebar wajah
o Pemeriksaan intraoral : pemeriksaan di dlm rongga mulut
1. inspeksi : memriksa dengan mengamati objek atau gigi seperti warna gigi,
bentuk gig, karies
2. sondasi : untuk mengetahui kedalaman dari lubang gigi denga alat sonde
3. Perkusi : dnegan mengetukkan jari atau ujung isntrumen kea rah jaringan
periodontal, untuuk melihat adanya peradangan
4. Palpasi : menekan jaringan kearah tulang
5. Tes mobilitas : untuk memeriksa apakah adanya luksasi apaakh adanya
kegiyangan pada gigi
6. Tes suhu : iritan dingin atau panas (mengetahui apakah gigi msh aktif atau
tidak)
7. Tes elektrik : vitalitas dr gigi, apakah gigi msh idup atau mati
8. Transluminasi : illuminator biasanya dr arah lidah atau palatal, untuk
mngetahui apakah ada karies atau gigi berlubang. Untuk membedakan gigi
yg nektosis, gigi yg mati, gigi yg msh vital
o Pemeriksaan penunjang : radiografi dan lab, periapical, panoramic atau
keseluruhan, rontgen kepala untuk penggunaan orto.
A dan P : hampir sama dengan kedokteran umum

4. Peran masing2 profesi

o Kedokteran umum
 Mengobati dan advokat dibidang kesehatan, memberikan edukasi cara2
apa saja yg dilakukan supaya pasien paham, support, bagaimana caranya
problem solving dan pendekatan kepada pasien, komunitas, menilai pasien
secara holistic, berinteraksi dengan berbagai factor, dampak penyakit bagi
pasien dan keluarga, mapu menangani pasien secara komprehensif, kuratif
rehabilitative, paliatif care, upaya promotive dan preventif, merujuk secara
tepat harus kemana
o Farmasis
a. Media informasi obat2an, permaslaahan yg timbulkan karena obat2an
sndiri
b. Sebagai penyedia jasa penyuluhan dan Pendidikan (untuk mencapai
luaran klinis yg positif
c. Mengatasi permasalahan2 yg berhubungan dengan obat2an seperti
dosis, persediaan, obat2an, berkomunikasi aktif dengan dokter,
pemilihan bentuk sediaan
d. Cara penggunaan obat, penyimpanan, suhu dihindarkan dari paparan
matahari langsung
e. Menyediakan pelayanan informasi obat : semua kalangan, pasien,
tenaga Kesehatan lain.
f. Berkolaborasi antar tenaga Kesehatan lainnya agar tercapai terapi yg
maksimal
g. Interaksi obat
h. ROTD
i. Mengatasi ketidakpatuhan pasien

o Keperawatan
a. Pemberi asuhan keperawatan : memperhatikan kebutuhan dasar
manusia dengan menggunakam proses keperawataan agar dpt
dilaksanakan Tindakan yg tepat
 b. Advokat pelayan : membantu klien dan keluarga dalam pengambila
persetujuan terhadap Tindakan keperawtaan, hak antas informasi,
privasi, hak menerika ganti rugi
c. Educator : membantu klien untuk meningkatkan pengetahuan
terjadinya perubahan pada pasien sendiri
d. Coordinator : mengarahlan dan mengorganisasikan sehingga
pelayanan dpt terarah
e. Kolaborator : mengidentifikasi pelayanna keperawtaan dnegan
berdiskusi dan mendukung pleayanan keperawtaan
f. Konsultan : permintaan pasien untuk tujuang pelayanan keperawatan
yg diberikan
g. Peneliti : dpt dilakukan untuk penelitian lanjutan

Sifat keperawatan : caring, pedul, hormat, helping, respecting (menjaga

kerahasian pasien), listening, feeling (menerima merasakan perasaan
pasien), sharing, smiling, crying, touching, believing in others.

o Dokter gigi
a. Memberikan pelayanan sesuai kebutuhan medik pasien dan standar
operasional
b. Diagnosis dan mengobati luka dan penyakit
c. Memberikan kesan dan menyampaikan keterangan pada pasien yg dpt
dipertanggungjawabkan
d. Mencegah terjaidnya infeksi silang yg membahayakan pasien
e. Merujuk pasien apabila tidak mampu melakukan perawatan
f. Melakukan kolaborasi apabila pasien memilih gd yg tinggi bisa
dilakukan rujukan ke dokter umum.

5. IPC
A. Definisi
 IPC adalah Ketika banyak petugas Kesehatan bekersama dengan pasien,
pengasuh dan masyarakat untuk memberikan perawatan yg berkualitas
tinggi
B. Prinsip
1. Berpusat pada pasien dan keluarga
2. Berorientsi pada komunitas dan poplaso
3. Berfokus pada hubungan
4. Berorientasi pada proses sehingga terapi mendaoatkan hasil yg
diharapkan
5. Berintegrasi diseluruh rangkaian pembelajaran
6. Berlaku lintas profesi
7. Sensitive terhadarp konteks system

(Buku ajar keperawatan 2018) Prinsip IPC :

1. Patient care
2. Recognition of passion relationship : kepercayaan sesuai dengan kode
etik dan menghargai satu sama lain
3. Clinical leader : pemimpin yg mengambil keputusan untuk kasus yg
bersifat darurat
4. Mutual respect and trust : salung percaya dalam pembagian tugas
sesuai dengan kompeten masing-masing

C. Manfaat
1. Meningkatkan komunikasi
2. Penungkatan efisiensi
3. Meningkatkan semangat kerja
4. Menumbuhkan kreativitas
5. Pemecahan terhadap masalah yg lebih baik
6. Hasil klinis yg lebih baik, efektivitas biaya dan keamanan
7. Memperkuat identitas professional
D. Tujuan
1. Mempersiapkan smeua profesi Kesehatan sengaja bekerjasama
membangun perawtan kesehtana yg lbh aman dan lbh baik
2. Meningkatka peltaihan berbasis tim
3. Perawatan yg disampaikan sama pentingnya dengan perawatan apay g
disampaikan (nilai2 saling menghormati, memahami peran,
membangun hubungan2, nilai2 dan prinsip)
4. Wadah dalam upaya mwujudkan praktik kolaborasi yg efektif di rs yg
dpt mendukung keselamatan pasien

Dokumentasi Pelaksanaan IPE