PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
Jl. Raya Mambalan No. 37 Dusun Mambalan Desa Mambalan Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp. (0370) 7850409 E-mail : puskpenimmbung@yahoo.co.id Kode Pos. 83351

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini,.......................Tanggal........Bulan..............Tahun 202_, Kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Ruang :

Telah menyerahkan/mengembalikan obat-obatan dan barang kadaluarsa

kepada Petugas Obat Puskesmas al :

NO NAMA OBAT JUMLA NO BATCH/REG TANGGAL

H ED
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui

Petugas yang menyerahkan Petugas Obat

Puskesmas

(.........................................
..) (..................................
NIP. .....)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
Jl. Raya Mambalan No. 37 Dusun Mambalan Desa Mambalan Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp. (0370) 7850409 E-mail : puskpenimmbung@yahoo.co.id Kode Pos. 83351

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

Pada hari ini, Selasa, Tanggal 1 Bulan September Tahun 2020, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sherly Sukmawati, A.Md.Keb

NIP : 19841129 201001 2 020
Jabatan : Bidan Puskesmas
Ruang : KIA/VK

Telah menyerahkan/mengembalikan obat-obatan dan barang kadaluarsa

kepada Petugas Obat Puskesmas al :

NO NAMA OBAT JUML NO BATCH/REG TANGGAL

A ED
H
1 Nifedipine Tab 10 mg 10 GKL9005008117 Juni
s 41 2020
tr
i
p
2 Nifedipine Tab 10 mg 10 GKL9005008117 Agust
s 41 2020
tr
i
p
3 Omeprazole 20 mg 3 1807-18-53 Juli
s 2020
tr
i
p
4 Acetylcysteine 200 mg 6 18AS1019 Mei
s 2020
tr
i
p
5 Calcium Glukonas 100 1 GKL7206715543 Mei
mg vi 41 2020
a
l
6 Cairan inf. Glukosa 5 4 270723 Juni
% fl 2020
a
s
7
8
9
10

Mengetahui

Petugas yang menyerahkan Petugas Obat Puskesmas

(Sherly Sukmawati, (Ni Ketut Ranti)

A.Md.Keb) NIP.19760816 199503 1
NIP. 19841129 201001 2 001
020