PEMERINTAH PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
Jl. Raya Mambalan No. 37 Dusun Mambalan Desa Mambalan Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp. (0370) 7850409 E-mail : puskpenimbung@yahoo.co.id Kode Pos. 83351

MONITORING PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT INTRAVENA

Nama petugas :
Auditor :
Bulan/tahun :
Keterangan :
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Petugas mengucapkan salam
2 Petugas mengidentifikasi pasien
3 Petugas menjelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
4 Petugas menanyakan persetujuan atau
kesiapan pasien
5 Petugas memberikan formulir
persetujuan tindakan
6 Petugas menyiapkan alat dan bahan
7 Pemberian obat intravena
a. Petugas melakukan aspirasi obat
sesuai dengan dosis dengan spuit
injeksi
b. Petugas membebaskan lengan pasien
dari kemeja atau baju
c. Petugas memasang tornikuet
d. Petugas memakai sarung tangan
e. Petugas membersihkan area
penusukkan dengan kapas alcohol
dengan gerakan sirkuler dari dalam
kearah luar
f. Petugas membuka tutup jarum dan
melakukan penusukan pada vena
dengan sudut 30 derajat
g. Petugas melakukan aspirasi, apabila
ada darah maka patugas
memasukkan obat secara perlahan
sesuai dosis
h. Petugas mengeluarkan jarum dan
menutup jarum dengan cara
meletakkan tutup jarum dimeja dan
memasukkan pelan-pelan tanpa
memegang tutup jarum.
4 i. Petugas menutup area penusukkan
dengan kassa steril
j. Petugas membuang sampah medis
ke tempat sampah medis
k. Petugas merapikan alat dan bahan
l. Petugas mendokumentasikan ke dalam
rekam medis

Mambalan,
Petugas Monitoring

(__________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT.BLUD PUSKESMAS PENIMBUNG
Jln. Raya Lilir - Penimbung Kec. Gunungsari Kab. Lombok Barat
Telp: (0370) E.Mail : puskpenimbung@yahoo.com Kode Pos
83351

MONITORING PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT INTRAVENA

Nama petugas :
Auditor :
Bulan/tahun :
Keterangan :
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Petugas mengucapkan salam
2 Petugas mengidentifikasi pasien
3 Petugas menjelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
4 Petugas menanyakan persetujuan atau
kesiapan pasien
5 Petugas memberikan formulir
persetujuan tindakan
6 Petugas menyiapkan alat dan bahan
7 Pemberian obat intravena
a. Petugas melakukan aspirasi obat
sesuai dengan dosis dengan spuit
injeksi
b. Petugas membebaskan lengan
pasien dari kemeja atau baju
c. Petugas memasang tornikuet
d. Petugas memakai sarung tangan
e. Petugas membersihkan area
penusukkan dengan kapas
alcohol dengan gerakan sirkuler
dari dalam kearah luar
f. Petugas membuka tutup jarum
dan melakukan penusukan pada
vena dengan sudut 30 derajat
g. Petugas melakukan aspirasi,
apabila ada darah maka patugas
memasukkan obat secara
perlahan sesuai dosis
h. Petugas mengeluarkan jarum dan
menutup jarum dengan cara
meletakkan tutup jarum dimeja
dan memasukkan pelan-pelan
 tanpa memegang tutup jarum.
4 i. Petugas menutup area
penusukkan dengan kassa steril
j. Petugas membuang sampah
medis ke tempat sampah medis
k. Petugas merapikan alat dan
bahan
l. Petugas mendokumentasikan ke
dalam rekam medis

Penimbung,
Petugas Monitoring

(__________________)