Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA


KABUPATEN LOMBOK BARAT
Sekertariat PC IBI Lobar Jln Raya Lembar Kab. Lobar – Kode Pos : 83364
Email :ibipclobar@gmail.com Web : Ibilombokbarat.or.id /Telp : 087863684324

BIODATA PESERTA
PELATIHAN MIDWIFERY UPDATE
HOTEL LOMBOK PLAZA MATARAM
10-12 MARET 2022

NAMA ( DILENGKAPI GELAR )

TEMPAT TANGGAL LAHIR

NO STR

( SURAT TANDA REGISTRASI)

NO SIPB/SIKB

(SURAT IZIN PRAKTIK/KERJA )

NO KTA

( KARTU TANDA ANGGOTA )

PELATIHAN TERAKHIR

ALAMAT

EMAIL

NO. HP

ASAL RANTING/JABATAN RANTING ………./ ANGGOTA

FOTO LATAR
MERAH

4x6

NB : UNTUK YANG BELUM BEKERJA SILAHKAN KOSONGKAN SIP/SIK

UNTUK YANG BELUM MEMILIKI NOMER KTA SILAHKA DIISI KETERANGANNYA

Anda mungkin juga menyukai