PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN DANAU KERINCI BARAT

SERUMPUN PAUH
Website : www.danaukerincibarat@gmail.com Kode Pos.
37171

Serumpun Pauh, 18 Januari 2022

Kepada
Nomor : 900/ /TU/DKB-2022 Yth. Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Kerinci
Lampiran : 2 (dua) Lembar u.b. Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
Hal : Permohonan Pembuatan User id di –

Pengguna Anggaran (PA) Sungai Penuh

Hormat kami,

Dengan ini kami mengajukan permohonan *(pembuatan User id PA/ PPK/

Panitia Pokja/ Pejabat Pengadaan), Bersama ini kami lampirkan form isian data dan
SK Pengangkatan sebagai *(PA/ PPK/ Panitia Pokja/ Pejabat Pengadaan) Tahun
Anggaran 2022.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala Dinas .................................. CAMAT DANAU KERINCI BARAT,

di-stempel

( ...............................................) Drs. DAFRISMAN

NIP ......................................... Pembina Tk. I (IV.B)
NIP. 19680416 199503 1 005
Keterangan
*) Pilih dan tulis salah satu
 FORM PENDAFTARAN ACCOUNT LPSE

NAMA PEGAWAI, (Lengkap dengan

1  Drs. DAFRISMAN
Gelar)

2 NIP  19680416 199503 1 005

3 PANGKAT / GOLONGAN  Pembina Tk. I (IV.B)

JABATAN, (Jabatan Pegawai di
4  Camat Danau Kerinci Barat
Tempat Tugas)
SATUAN KERJA, (Tempat Satuan
5  Kecamatan Danau Kerinci Barat
Kerja Pegawai Bertugas)

6 USER ID  * Diisi oleh Admin

7 PASSWORD * Diisi oleh Admin

PENGANGKATAN MENJADI, (Jenis

8 *(PA/ PPK/ Panitia Pokja/ Pejabat Pengadaan)
User untuk Loging kedalam SPSE)

NOMOR SK, (nomor SK Penunjukkan

9 Pegawai menjabat sebagai PPK/ Panitia  
Pokja/ Pejabat Pengadaan)

10 MASA BERLAKU SK  

AKTIF, (status aktif atau tidak sebagai

11 *(Aktif / Non Aktif)
PPK/ Panitia/ Pejabat Pengadaan)
ALAMAT E-MAIL, (Email Pegawai
12  
Yang Bersangkutan)

13 ALAMAT SATUAN KERJA  KECAMATAN DANAU KERINCI BARAT

NOMOR SERTIFIKAT PBJ, (Untuk
14 Pejabat Pengadaan, Anggota Pokja
Pemilihan)
NOMOR TELEPON, (Nomor Telepon/
15  0812 7300 8166
HP Pegawai yang bersangkutan)

Serumpun Pauh, 18 Januari 2022

Lampiran :
1. SK Pengangkatan Sebagai PA/ PPK/ Panitia Pokja/ Pejabat
Pengadaan CAMAT DANAU KERINCI BARAT,
2. Sertifikat Keahlian PBJ (kecuali PPK sekaligus menjadi KPA)

Drs. DAFRISMAN
Pembina Tk. I (IV.B)
NIP. 19680416 199503 1 005
 TANDA TERIMA BERKAS
Tanggal
Telah kami terima dari : (PA/ PPK / POKJA ULP / Pejabat Pengadaan)
Kantor Camat Danau Kerinci Barat

BerkasBerupa :
1. Surat permohonan pembuatan User Id (PA/ PPK/POKJA ULP/Pejabat
Pengadaan).
2. Surat permohonan penonaktifan User id (PA/ PPK/ POKJA ULP/ Pejabat
pengadaan).
3. Surat permohonan pengaktifan kembali hak akses (PA/ PPK/ POKJA ULP/
Pejabat pengadaan).
4. Copy SK pengangkatan sebagai PPK/POKJA ULP/Pejabat Pengadaan
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Nama : Nama : Drs. DAFRISMAN

Jabatan : Instansi/ Jabatan : Kecamatan Danau Kerinci
Barat/Camat
No.HP : 0812 7300 8166