LAMPIRAN 11 – 2

F1/PL/A02

Nomor : 008 / WR / I / 2011 Karanganyar, 19 Januari 2011

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Ketua BSLD
di
SEMARANG
Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikasi Badan Usaha

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Perpanjangan Sertifikasi Badan Usaha ( SBU )
sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :
1. Klasifikasi 21005 Kualifikasi Kecil Gred 2
2. Klasifikasi 22001 Kualifikasi Kecil Gred 3
3. Klasifikasi 22004 Kualifikasi Kecil Gred 2
4. Klasifikasi 22010 Kualifikasi Kecil Gred 2
5. Klasifikasi 22011 Kualifikasi Kecil Gred 3
6. Klasifikasi 22012 Kualifikasi Kecil Gred 2.
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak ada perubahan Klasifikasi /
Kualifikasi pada Sertifikat yang saat ini kami miliki, untuk hal tersebut kami lampirkan data
pendukung sbb :
a. Dokumen wajib
i. Rekaman SBU lama
ii. Rekaman KTA
iii. Pas foto Penanggung Jawab BU 3 x 4 ( 3 lbr )
iv. Surat Pernyataan bahwa dokumen yang diserahkan adalah benar
b. Daftar pemilikan Klasifikasi / kualifikasi
c. Dokumen Pendukung
i. Data Administrasi (tidak ada perubahan)
ii. Data Keuangan
1. Neraca Perusahaan terbaru (minimum 2 tahun sebelumnya)
2. Laporan audit oleh Akuntan Publik, bagi BU gred 7 dan 6
iii. Data Tenaga Kerja (tidak ada perubahan)
iv. Data Pengalaman (tidak ada perubahan)

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

CV. WAHYUNING REJEKI

Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha

KASINO
 LAMPIRAN 11 – 4
F1/PL/A04

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASINO
Alamat : Kadipiro Asri RT 02 RW 10 Bejen KRA
Telepon : 08121544046
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
Nama Ibu Kandung : KARYO DIKROMO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar ;
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK
serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana
kami melanggar ;
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi
Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal – hal tersebut butir 1, 2 dan 3
maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui
situs asosiasi dan LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Karanganyar, 19 Januari 2011

CV. WAHYUNING REJEKI
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha

KASINO
Direktur
 SURAT PENGIKATAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (PJT)
( Untuk Badan Usaha Kecil )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASINO
Alamat : Kadipiro Asri RT 02 RW 10 Bejen KRA, SKA
Jabatan : Direktur CV. WAHYUNING REJEKI

Mengangkat dan menugaskan :

Nama : SUKAMTO
Alamat : Wonorejo RT 02 RW 16 Bejen KRA, SKA
NRKA / NRKT : 2.1.023.2.72.11.019684
Jabatan : Sebagai Penaggung Jawab Teknik ( PJT )
Keterangan : Yang bersangkutan diangkat sebagai tenaga tetap dan bekerja penuh
waktu pada perusahaan.

Untuk selanjutnya kepada yang berkepentingan harap maklum.

Karanganyar, 19 Januari 2011

CV.WAHYUNING REJEKI

KASINO
Direktur
 KEPALA SURAT BADAN USAHA

SURAT PENGIKATAN
PENANGGUNG JAWAB BIDANG (PJB)
( Untuk Badan Usaha Menengah dan Besar )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Jabatan : Direktur ..................................................................................

Mengangkat dan menugaskan :

Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
NRKA / NRKT : ..................................................... ( diisi dengan16 digit )
Jabatan : sebagai penaggung jawab Bidang ( PJB )
Keterangan : Yang bersangkutan diangkat sebagai tenaga tetap dan bekerja penuh
waktu pada perusahaan.

Untuk selanjutnya kepada yang berkepentingan harap maklum.

…………………., ……………2009
CV. ……………

( ………………………… )
Direktur
Tanda tangan dan nama jelas
 LAMPIRAN 11 – 17
F1/PL/C04

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK ( PJT )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKAMTO
Tempat dan tgl lahir : Karanganyar , 31Januari 1966
Pendidikan Terkhir : STM Jurusan : Bangunan
Nomor Ijazah Terakhir : 03 OC ou 0033487
NRKA / NRKT : 2.1.023.2.72.11.019684
Nama Ibu Kandung : PARTINI

Adalah benar – benar Penanggung Jawab dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV.WAHYUNING REJEKI

Alamat : Kadipiro Asri RT 02 RW 10 Bejen Karanganyar
Surakarta 57716

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sangup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 19 Januari 2011

Diketahui : Yang menyatakan

KASINO
(Direktur Utama/ Penanggung Jawab) SUKAMTO
 LAMPIRAN 11 – 17
F1/PL/C04

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB BIDANG ( PJB )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat dan tgl lahir : .............................................................................
Pendidikan Terkhir : ......................... Jurusan : ....................................
Nomor Ijazah Terakhir : .............................................................................
NRKA / NRKT : .............................................................................
Nama Ibu Kandung : .............................................................................

Adalah benar – benar Penanggung Jawab Bidang …………………. dan bekerja penuh
waktu pada badan usaha :

Nama : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sangup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………. 20…….
Diketahui : Yang menyatakan

Meterai Rp. 6.000,-

Cap Badan Usaha

(Direktur Utama/ Penanggung Jawab) ( …………………………… )

Tanda tangan dan nama jelas
 LAMPIRAN 11 – 8
F1/PL/A08

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil
( Untuk PJT dan PJB )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKAMTO
Tempat dan tgl lahir : Karanganyar, 31 januari 1966
Alamat : Wonorejo RT 02 RW 16 Bejen KRA.
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Tehnik

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha :

Nama : CV. WAHYUNING REJEKI

Alamat : Kadipiro Asri RT 02 RW 10 Bejen Karanganyar
Surakarta 57716

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 19 Januari 2011

Diketahui : Yang menyatakan

KASINO
(Direktur Utama/ Penanggung Jawab) SUKAMTO
 LAMPIRAN 11 – 18
F1/PL/C05

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : SUKAMTO
Alamat : Wonorejo RT 02 RW 16 Bejen
Karanganyar SKA 57716
Agama : Islam
Status : Kawin
NRKA / NRKT : 2.1.023.2.72.11.019684
Tahun lulus : 1986
Nama Ibu Kandung : PARTINI

Riwayat Pendidikan :
No. Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus
1 SDN 2 BEJEN karanganyar 1980
2 SMPN 3 Karanganyar Karanganyar 1983
3 STM Satya Karya KRA Karanganyar 1986

Kursus yang diikuti :

Lama
No. Nama Kursus Tempat Nomor Sertifikat
(hari)
1 Ketrampilan Polines Semarang 3 Hari 2.2.001.2.72.11.019472
Arsitektural
2 - - - -
3 - - - -

Pengalaman kerja :
Dari
Lokasi
No. Thn… s/d Nama Proyek Nilai Proyek Nama BU Jabatan
Proyek
thn…
1 1998 - 2002 Rehab SD Karanganyar 79.600.000,00 CV. Duta Pembantu
sringin III Kencana Pelaksana
KRA Jaya
2 2003 - 2005 Peningkatan Karanganyar 316.000.000,00 CV. Nurma Assisten
Jln. Mungsari Putra Pelaksana
Gantiwarno
KRA
3 2005 - 2007 Pemb. Karanganyar 148.600.000,00 CV. Nurma Asisten
Jembatan Wijaya Putra Pelaksana
Mahbang
Tegalgede
4 2007 - 2009 Pemeliharaan Karanganyar 219.435.000,00 CV. Penaggung
Berkala Jln. WAHYUNING Jawab
Depok - REJEKI Tehnik
Punukan

Yang membuat

SUKAMTO
 LAMPIRAN 11 – 8
F1/PL/A08

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil
( Untuk Tenaga Teknik dan Non Teknik lainnya) )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VARIDA CANDRA MURTI, Spd.
Tempat dan tgl lahir : Karanganyar, 13 November 1983
Alamat : Kadipiro Asri RT 02 RW 10 Bejen Karanganyar
SKA 57716
Jabatan dalam Badan Usaha : Staff Administrasi

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai Tenaga Teknik dan Non Teknik pada Badan Usaha
:

Nama : CV. WAHYUNING REJEKI

Alamat : Kadipiro Asri RT 02 RW 10 Bejen Karanganyar
SKA 57716
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 19 Januari 2011

Diketahui : Yang menyatakan

KASINO
(Direktur Utama/ Penanggung Jawab) VARIDA CANDRA MURTI, Spd.
 LAMPIRAN 11 – 8
F1/PL/A08

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASINO
Tempat dan tgl lahir : Karanganyar, 16 Agustus 1948
Alamat : Kadipiro Rt 02 Rw 10 Bejen KRA.
Jabatan dalam Badan Usaha : Direktur

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU / PJT / PJB *) pada Badan Usaha :

Nama : CV. WAHYUNING REJEKI

Alamat : Kadipiro RT 02 RW 10 Bejen Karanganyar
Surakarta

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 20 Februari 2011

Yang menyatakan

KASINO
(Direktur Utama/ Penanggung Jawab)
 LAMPIRAN 11 – 8
F1/PL/A08

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACHMADI ST.
Tempat dan tgl lahir : Karanganyar, 26 Maret 1974
Alamat : Tunggul tani Jantiharjo KRA.
Jabatan dalam Badan Usaha : Komisaris

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai Komisaris pada Badan Usaha :

Nama : CV. WAHYUNING REJEKI

Alamat : Kadipiro Bejen Karanganyar
Surakarta

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 20 Februari 2011

Yang menyatakan

ACHMADI ST.
Komanditer