LAMPIRAN 11

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN
PERUBAHAN SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

Gred 2
Gred 3 V V UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV.PRIMA KARYA

ASOSIASI : APAKSINDO
PROPINSI : JAWA TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
 LAMPIRAN 11 - 1
F1/PL/A01

NAMA ASOSIASI : APAKSINDO

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN SBU

1. Nama Badan Usaha : PRIMA KARYA

2. Bentuk Badan Usaha (PT, CV, dll) : CV.
3. Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam akta : 19 Februari 2008
4. Propinsi tempat didirikan : Jawa Tengah
5. Alamat Badan Usaha : Munggur Rt 01 RW 13 Bejen
Karanganyar

Kode Area Nomor Telepon

6. Nomor Telepon Badan Usaha : 0 2 7 1 4 9 5 5 7 4

7. Nomor Fax. Badan Usaha :

8. E-mail Badan Usaha :

9. Situs Badan Usaha :
10. Nomor Handphone yang dapat dihubungi : 0 8 1 2 8 8 2 1 7 6 6

11. NPWP : 0 2 7 6 6 5 4 3 9 5 2 8 0 0

12. Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain : 1. -

2. -
3. -
4. -

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha Lama
Jenis Usaha Kode Propinsi No. Registrasi BU

Tanda Tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

………………………………………..
 LAMPIRAN 13 - 4

FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUBBIDANG DAN BAGIAN SUBBIDANG

NAMA BADAN USAHA : CV.PRIMA KARYA

SBU TAHUN SEBELUMNYA SBU YANG DIMINTA

NO. KODE SUB BIDANG / KODE SUB BIDANG

BIDANG / SUB BIDANG / BIDANG / SUB BIDANG /
BAGIAN SUB GRED / BAGIAN SUB GRED KETERANGAN
BAGIAN SUB BIDANG BAGIAN SUB BIDANG
BIDANG BIDANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Arsitektural Arsitektural
1 Bangunan- Bangunan Non 21005 2 Bangunan- Bangunan Non 21005 3 Naik Gred
Perumahan Lainnya Perumahan Lainnya
2 Sipil Sipil
1 Jalan raya, Jalan Lingkungan 22001 2 Jalan Raya, Jalan Lingkungan 22001 2 Tetap
2 Jembatan 22004 2 Jembatan 22004 2 Tetap
3 Drainase Kota 22009 2 Drainase Kota 22009 2 Tetap
Irigasi dan Drainase 22011 2 Tambah

Pemohon :
CV. PRIMA KARYA

Ir. SIPYANTO
Direktur
 LAMPIRAN 11 - 5
F1/PL/A05

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No. Seri : ………………….. ASOSIASI APAKSINDO Diisi oleh petugas Asosiasi

A. UMUM

1 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha : PT / CV / …….

2 Alamat Badan Usaha

Kode Pos

3 Kabupaten / Kota

4 Propinsi JAWA TENGAH

5 Nomor Telepon Fax

B. LANDASAN HUKUM No. Akta Kota Tanggal

a. Akte Pendirian asli *)

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)

1 c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)

d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)

e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

2. b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman *)

c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) *)

3 NPWP *)
Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

1 ………………………………………………………. ……………………………………………………….
4
2 ………………………………………………………. ……………………………………………………….

3 ………………………………………………………. ……………………………………………………….

5 Izin bagi Penanam Modal *) Nomor Izin tetap …………………………………………………………………………………………………..

Tgl Pengeluaran Izin …………………………………………………………………………………………………..

6 Masa laku SBU berakhir Tgl. ………. Bulan ………………… tahun …………….. No. Registrasi SBU
 Lamp rekaman SBU

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

IRAN 11 - 5
/PL/A05

siasi

CV / …….

Tanggal

Tanggal

……..

……..
 DATA PENGURUS
A. Komisaris (Bagi PT)
No. NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG

1
2
3
4
5
B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung Jawab untuk non PT
No. NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG

1
2
3
4
5
LAMPIRAN 11 - 6
F1/PL/A06

NOMOR KTP

NOMOR KTP
2 C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)
No. Bidang Pekerjaan Nama Alamat Nama Ibu Kandung
1
2
D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)
No. Bidang Pekerjaan Nama Alamat Nama Ibu Kandung
1 Arsitektural 1
2 Sipil 2
3 Mekanikal 3
4 Elektrikal 4
5 Tata Lingkungan 5
 LAMPIRAN 11 - 7
F1/PL/A07

ma Ibu Kandung NRKA/NRKT

ma Ibu Kandung NRKA/NRKT

 E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik
No. Nama**) Alamat NRKA/NRKT* Bidang Pe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 Pendidikan S2-tek S1-tek D3-tek STM S1 non tek D3 non tek SLTA
3 Data Sumber Daya Manusia
2 Jumlah
 LAMPIRAN 11 - 7
F1/PL/A07

Bidang Pekerjaan

Lain-lain
 DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilikan Saham

Nama Pemilik Saham Saham Presen

No. Alamat
dan No KTP Jumlah lbr Nilai Rp. Total Rp. tase ( % )

Jumlah 100%
 LAMPIRAN 11 - 9
F1/PL/B01

Modal ( Rp)
Dasar Disetor
 Untuk BADAN USAHA BESAR
Untuk Gred 6
NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember Tahun "N" dan Tahun "N-1"
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
No. TAHUN "N" TAHUN "N-1" NO.
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. ………………. Rp. ………………. 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha Rp. ………………. Rp. ………………. 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan Rp. ………………. Rp. ………………. 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak Rp. ………………. Rp. ………………. 4 Utang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka Rp. ………………. Rp. ………………. 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. ………………. Rp. ………………. 6 Utang Jangka Panjang Yang Sudah Jatuh Tempo
TOTAL AKTIVA LANCAR ( a ) Rp. ………………. Rp. ………………. 7 Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR ( d )

II. AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek
2 Inventaris
3 Peralatan Lainnya
4 Komulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP ( b )
III. Aktiva Lainnya ( c )
Rp. ………………. Rp. ………………. II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e )
Rp. ………………. Rp. ………………. Utang Bank (Jangka Panjang)
Rp. ………………. Rp. ………………. Utang Lainnya
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ………………. III. MODAL
Rp. ………………. Rp. ………………. 1 Modal Disetor
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap
Rp. ………………. Rp. ………………. 3 Laba Ditahan

TOTAL AKTIVA Rp. ………………. Rp. ………………. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal disetor + selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan …………………., Tanggal ……
PT./ CV. ……………………
Direktur Utama/ Penanggun

Meterai dan Cap Badan U

Tanda Tangan dan Nama

 LAMPIRAN 11 - 10
F1/PL/B02

PASIVA
TAHUN "N" TAHUN "N-1"

Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….

…………………., Tanggal …………………

PT./ CV. …………………………….
Direktur Utama/ Penanggung Jawab
Badan Usaha

Meterai dan Cap Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas

 untuk BADAN USAHA MENENGAH
Untuk Gred 5 LAMA
NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember Tahun "N" dan Tahun "N-1"
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
No. TAHUN "N" TAHUN "N-1" NO.
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. ………………. Rp. ………………. 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha Rp. ………………. Rp. ………………. 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan Rp. ………………. Rp. ………………. 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak Rp. ………………. Rp. ………………. 4 Utang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka Rp. ………………. Rp. ………………. 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. ………………. Rp. ……………….
TOTAL AKTIVA LANCAR ( a ) Rp. ………………. Rp. ……………….
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR ( d )

II. AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek
2 Inventaris
3 Peralatan Lainnya
4 Komulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP ( b )
III. Aktiva Lainnya ( c )
Rp. ………………. Rp. ………………. II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e )
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ………………. III. MODAL
Rp. ………………. Rp. ………………. 1 Modal Disetor
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap
Rp. ………………. Rp. ………………. 3 Laba Ditahan

TOTAL AKTIVA Rp. ………………. Rp. ………………. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal disetor + selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan …………………., Tanggal ………
PT./ CV. ………………………
Direktur Utama/ Penanggung J

Meterai dan Cap Badan Usa

Tanda Tangan dan Nama Je

 LAMPIRAN 11 - 11
F1/PL/B03

PASIVA
TAHUN "N" TAHUN "N-1"

Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….
Rp. ………………. Rp. ……………….

Rp. ………………. Rp. ……………….

…………………., Tanggal …………………

PT./ CV. …………………………….
Direktur Utama/ Penanggung Jawab
Badan Usaha

Meterai dan Cap Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas

 untuk BADAN USAHA MENENGAH
Untuk Gred 5 Baru (yang berasal dari Gred 2,3 atau 4)
NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember Tahun "N"
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
No. TAHUN "N" NO.
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. ………………………. 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha Rp. ………………………. 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan Rp. ………………………. 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak Rp. ………………………. 4 Biaya Yang Masih Harus Dibayar
5 Biaya dibayar dimuka Rp. ………………………. 5 Utang Lainnya
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. ………………………. TOTAL KEWAJIBAN LANCAR ( d )
TOTAL AKTIVA LANCAR ( a ) Rp. ……………………….

II. AKTIVA TETAP Rp. ………………………. II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e )

1 Peralatan Proyek Rp. ……………………….
2 Inventaris Rp. ……………………….
3 Peralatan Lainnya Rp. ……………………….
4 Komulasi Penyusutan Rp. ………………………. III. MODAL
TOTAL AKTIVA TETAP ( b ) Rp. ………………………. 1 Modal Disetor
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap
III. Aktiva Lainnya ( c ) Rp. ………………………. 3 Laba Ditahan

TOTAL AKTIVA Rp. ………………………. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total Kekayaan Bersih = Modal disetor + selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan …………………., Tanggal ………
PT./ CV. ………………………
Direktur Utama/ Penanggung

Meterai dan Cap Badan U

Tanda Tangan dan Nama

 LAMPIRAN 11 - 12
F1/PL/B04

PASIVA
TAHUN "N"

Rp. ……………………….
Rp. ……………………….
Rp. ……………………….
Rp. ……………………….
Rp. ……………………….
Rp. ……………………….

Rp. ……………………….

Rp. ……………………….
Rp. ……………………….
Rp. ……………………….

Rp. ……………………….

…………………., Tanggal …………………

PT./ CV. …………………………….
Direktur Utama/ Penanggung Jawab
Badan Usaha

Meterai dan Cap Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas

 Untuk BADAN USAHA KECIL LAMPIRAN 11 - 13
Gred 2, Gred 3 dab Gred 4 F1/PL/B05
NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember Tahun "N"
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
No. TAHUN "N" NO. TAHUN "N"
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. ………………… 1 Utang Usaha Rp. …………………
2 Piutang Usaha Rp. ………………… 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. …………………
3 Persediaan Rp. ………………… 3 Uang Muka Proyek Rp. …………………
4 Piutang Pajak Rp. ………………… 4 Utang Pajak Rp. …………………
5 Biaya dibayar dimuka Rp. ………………… 5 Utang Lainnya Rp. …………………
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. ………………… TOTAL KEWAJIBAN LANCAR ( d ) Rp. …………………
TOTAL AKTIVA LANCAR ( a ) Rp. …………………

II. AKTIVA TETAP Rp. ………………… II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e ) Rp. …………………
1 Peralatan Proyek Rp. …………………
2 Inventaris Rp. …………………
3 Peralatan Lainnya Rp. …………………
4 Komulasi Penyusutan Rp. ………………… III. MODAL
TOTAL AKTIVA TETAP ( b ) Rp. ………………… 1 Modal Disetor Rp. …………………
2 Laba Ditahan Rp. …………………
III. Aktiva Lainnya ( c ) Rp. …………………

TOTAL AKTIVA Rp. ………………… TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. …………………

Total Kekayaan Bersih = Modal disetor + Laba Ditahan …………………., Tanggal …………………
PT./ CV. …………………………….
Direktur Utama/ Penanggung Jawab
Badan Usaha

Meterai dan Cap Badan Usaha

Tanda Tangan dan Nama Jelas

 III.A DATA TANAGA KERJA
PJT atau PJB

Nama (Lengkap) Hanya

untuk Tenaga Teknik Pendidikan akhir *)
No. Tempat Tgl Lahir Nama Ibu Kandung NRTA / NRKT
yang dipersyaratkan dan No. Ijazah
sebagai PJT / PJB
1 2 3 4 5 6
 LAMPIRAN 11 - 14
F1/PL/C01

Pengalaman Kerja Status dlm Badan

dibidangnya (Tahun) Usaha PJT / PJB

7 8

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

( ……………………………….. )
 LAMPIRAN 11 - 15
F1/PL/C02
III. B DATA TENAGA KERJA
TENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)

Nama (Lengkap) Tempat Nama Pendidikan Terakhir *) Profesi / Keahlian Pengalaman

No Jabatan dlm Badan
Tenaga Teknik **) Tanggal Lahir Ibu Kandung dan No. Ijasah NRTA / NRTK Bidang Kerja Lama (Tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

Tanda Tangan dan nama jelas

 III. C DATA TENAGA KERJA
TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA

Nama (Lengkap) Tempat Pendidikan Terakhir *)

No. Profesi / Keahlian
Jabatan dlm Badan Usaha Tanggal Lahir dan No. Ijasah
1 2 3 4 5

*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan riwayat hidup lengkap dgn riwayat pekerjaan Direktur Utama / Penanggung Ja

Tanda Tangan dan nama jela

 LAMPIRAN 11 - 16
F1/PL/C03

Pengalaman
Bidang Kerja / Keahlian Lama (Tahun)
6 7

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

Tanda Tangan dan nama jelas

 LAMPIRAN 11 - 19
F1/PL/D01
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

SUB BIDANG : Bangunan - Bangunan Non Perumahan Lainnya

Tahun Nama Proyek & Alamat No./ Tanggal Waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak
Nama Paket Pekerjaan *) Pengguna Jasa / Kontrak dan Pekerjaan Akhir dan Jumlah Nilai NPV
No. NKPK
Kontrak *)
Loksai Propinsi Pemberi Tugas B.A. / Tgl Serah Terima Mulai Selesai Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2008 Pekerjaan Kontrak No. 2 Sept. 2008 31 Okt 2008 Rp 99,300,000.00

DIPA No.0018.0102501.0/XII/20Rehab Pagar dan Pengecatan Gedung Ma 11.29/PP.006/052/2008
MAN Gondangrejo Tanggal 9/2/2008

MAN Gondangrejo Berita acara No.

Jl. Solo - Purwodadi Km. 12. 24 / PK / X / 2008
Tanggal 25 Oktober 2008

Direktur Utama / Penanggung Jawab

CV. PRIMA KARYA

Ir. SIPYANTO
 LAMPIRAN 11 - 20

V. DATA PERALATAN
(Hanya yang Milik Sendiri)

Kapasitas atau Merk, Tipe dan

No. Jenis/ Macam/ Alat Lokasi Sekarang Tahun Pembuatan keluaran pada Nomor mesin /
saat ini Peralatan

1 2 3 4 5 6

Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha

Tanda Tangan dan nama jelas

 LAMPIRAN 11 - 20
F1/PL/E01

Keadaan (Baik/
Rusak) atau
disetarakan
dengan %
7

nanggung Jawab

an nama jelas