7/16/22, 11:37 AM https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?

id=91106

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS DIPONEGORO

JALUR SELEKSI : UM PSDKU

NAMA : AGUSTINA ROITO

NO. PESERTA : 12212000084
NO. BILLKEY : 8121191106
PILIHAN PRODI I : D3-PERENCANAAN TATA RUANG WILAYAH DAN KOTA K.
PEKALONGAN
PILIHAN PRODI II : D3-HUBUNGAN MASYARAKAT K. BATANG

TAHUN 2022

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=91106 1/4
7/16/22, 11:37 AM https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=91106

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA DIRI

1. NAMA AGUSTINA ROITO

2. TEMPAT LAHIR TALANG BARU

3. TANGGAL LAHIR 08 SEPTEMBER 2003

4. JK P

5. AGAMA KATHOLIK

6. GOL. DARAH AB

7. ALAMAT ALAMAT KEL TANJUNG RAYA KECAMATAN SUKAU

KAB LAMPUNG BARAT PROVINSI LAMPUNG

8. RT 00

9. RW 00

10. DUSUN SUKA MULYA

11. DESA TANJUNG RAYA

12. PROVINSI PROV. LAMPUNG

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=91106 2/4
7/16/22, 11:37 AM https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=91106

13. KAB KAB. LAMPUNG BARAT

14. KEC KEC. SUKAU

15. KODE POS 34879

16. NO HP 085766971151

17. TELP RUMAH 081273797122

18. NO KTP 1804114908030002

DATA ORANG TUA

1. NAMA AYAH PULIDER SIMAMORA

2. PENDIDIKAN AYAH SMA / SEDERAJAT

3. PEKERJAAN AYAH WIRASWASTA

4. PENGHASILAN AYAH 0 - RP. 3.000.000

5. INSTANSI KERJA -

6. NAMA IBU MINCERIA PURBA

7. PENDIDIKAN IBU SMA / SEDERAJAT

8. PEKERJAAN IBU PEDAGANG KECIL

9. PENGHASILAN IBU 0 - RP. 3.000.000

10. INSTANSI KERJA -

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=91106 3/4
7/16/22, 11:37 AM https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=91106

DATA SEKOLAH

1. PROVINSI PROV. LAMPUNG

2. KABUPATEN / KOTA KAB. LAMPUNG BARAT

3. NAMA SMA SMA NEGERI 2 LIWA

4. TAHUN LULUS 2022

PILIHAN PRODI

1. PILIHAN I D3-PERENCANAAN TATA RUANG WILAYAH DAN KOTA K.

PEKALONGAN

2. PILIHAN II D3-HUBUNGAN MASYARAKAT K. BATANG

DATA NILAI UTAMA

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER

KKM

DATA NILAI TAMBAHAN

NAMA MAPEL NILAI NILAI SEMESTER

KKM

DATA PRESTASI LAIN

NO. LEVEL TINGKAT NAMA PRESTASI TANGGAL

KEJUARAAN KEJUARAAN

WAWASAN KEBANGSAAN

https://pendaftaran.undip.ac.id/PendaftaranController/formulirpendaftaran?id=91106 4/4