BIODATA MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN http://baak.unimed.ac.id/registrasi/cetakborang.

php

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate Kotak Pos No. 1589 Medan 20221
Laman: http://www.unimed.ac.id

Halaman -1-

BIODATA MAHASISWA

DATA PRIBADI
NOMOR SNMPTN/SBMPTN
317140008676 NIM : 1173111047 JALUR MASUK : SBMPTN
/JALUR MANDIRI
PRODI : PENDIDIKAN GURU
FAKULTAS FIP
SEKOLAH DASAR (PGSD)
NAMA LENGKAP JENNI OKTAVIANI PARDOSI JENIS KELAMIN : P
LABUHAN
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR : 19/10/1999
BATU
AGAMA PROTESTAN GOL. DARAH : B KEBUTUHAN KHUSUS : TIDAK ADA
KEWARAGANEGARAAN WNI
PRESTASI TIDAK ADA
ALAMAT LUMBAN MATIO
SUMATERA KABUPATEN/KOTA : KAB. KELURAHAN/DESA : PARSOBURAN
PROVINSI
UTARA TOBA SAMOSIR TENGAH
NOMOR KTP/NIK :
EMAIL TELEPON/HP : 085361875464
1212045910990001

DATA SEKOLAH
NAMA SEKOLAH SMA NEGERI 1 HABINSARAN JENIS : SMA
PROVINSI : SUMATERA UTARA KABUPATEN/KOTA : KAB. TOBA SAMOSIR
JURUSAN IPA
NOMOR IJAZAH/SKHU/SKTL 421.3/045/SMAN 1-HBN/2017 TANGGAL IJAZAH/SKHU/SKTL : 03/05/2017
RATA-RATA NILAI UAN/SKHU/SKTL 50.62 RATA-RATA NILAI NILAI UAS/RAPOR : 99.07

FASILITAS BELAJAR
KOS/KONTRAKAN BIAYA PERBULAN : RP. LUAS KAMAR (M2) : JUMLAH TEMAN SEKAMAR
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH
180.000 6 :1
JARAK RUMAH KE KAMPUS (KM) : 1
ALAT TRANSPORTASI KE KAMPUS TRANSPORTASI UMUM
ALAT KOMUNIKASI/TELEPON PEMBERIAN MEREK : NOKIA HARGA : RP. 750.000 BIAYA PULSA PERBULAN :
GENGGAM RP. 20.000
KOMPUTER/LAPTOP YANG DIMILIKI TIDAK ADA

KELUARGA/ORANG TUA
AYAH NAMA : DAHLAN PARDOSI
KEADAAN : HIDUP
PEKERJAAN : PETANI
IBU NAMA : RIEMSI LIATI SIREGAR
KEADAAN : HIDUP
PEKERJAAN : PETANI
TEMPAT LAHIR : BEDAGEI
PENDIDIKAN : SLTA
GAJI PERBULAN : 1.000.000
TEMPAT LAHIR : KOTA CANE
PENDIDIKAN : SLTA
GAJI PERBULAN : RP. 750.000
TANGGAL LAHIR : 25/12/1965 SUKU : BATAK TOBA
PENGHASILAN LAINNYA : 500.000
TANGGAL LAHIR : 07/07/1975 SUKU : BATAK TOBA
PENGHASILAN LAINNYA : RP. 250.000

1 of 3 7/23/2017 12:41 PM
BIODATA MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN http://baak.unimed.ac.id/registrasi/cetakborang.php

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate Kotak Pos No. 1589 Medan 20221
Laman: http://www.unimed.ac.id

Halaman -2-

DATA KENDARAAN
MOBIL : 0 SEPEDA MOTOR : 0 SEPEDA : 0 BECAK : 0
RATA-RATA PAJAK KENDARAAN YANG DIBAYAR PERTAHUN : RP. 0

DATA TEMPAT TINGGAL ORANG TUA

STATUS KEPEMILIKAN RUMAH RUMAH SENDIRI
BENTUK RUMAH SEMI PERMANEN
JUMLAH ORANG YANG TINGGAL DALAM SATU RUMAH (ORG) 5
JUMLAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (RP) RP.0 TAHUN PEMBAYARAN TERAKHIR : 0
SUMBER AIR YANG DIGUNAKAN UMUM/MILIK WARGA
KAPASITAS LISTRIK TERPASANG < 1200 VA RATA-RATA BEBAN/BIAYA LISTRIK PERBULAN : RP. 75.000

DATA ALAMAT KELUARGA/ORANG TUA/WALI

ALAMAT KELUARGA/ORANG PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA : KAB. TOBA KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :
TUA/WALI (YANG DAPAT SUMATERA
SAMOSIR HABINSARAN PARSOBURAN TENGAH
DIHUBUNGI) UTARA
ALAMAT LUMBAN MATIO
KODEPOS : 22383 EMAIL : GOKLASPARDOSI@GMAIL.COM TELEPON/HP : 081396590641

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN ULANG SBMPTN TAHUN
2017 ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN PENERIMAAN DI UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI.
Medan, 23 Juli 2017

Materai
6000

JENNI OKTAVIANI PARDOSI

NIM. 1173111047

Catatan :
- Bubuhkan materai 6000 dan tanda tangani, selanjutnya unggah (upload) kembali borang ini pada menu BORANG.
- Simpan borang sebagai bukti Anda sudah mendaftar.

2 of 3 7/23/2017 12:41 PM
BIODATA MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN http://baak.unimed.ac.id/registrasi/cetakborang.php

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate Kotak Pos No. 1589 Medan 20221
Laman: http://www.unimed.ac.id

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : JENNI OKTAVIANI PARDOSI

NOMOR INDUK MAHASISWA (NIM) : 1173111047

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR (PGSD)

ALAMAT : LUMBAN MATIO

dengan ini berjanji bahwa :

1. Saya bersedia membayar segala biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
oleh pihak Unimed (tidak terlambat membayar uang kuliah).
2. Saya bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku sebagai mahasiswa Universitas Negeri
Medan (Unimed), seperti yang tertuang dalam peraturan Universitas Negeri Medan No.
01440/K.10/PP/2000 tentang Tata Tertib Kehidupan Kampus Unimed dan Keputusan Rektor No.
209/K.10.Kep/KP/2000. Tentang Ketentuan Pelaksanaan Tata Tertib Kehidupan Kampus
Unimed.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, apabila saya melakukan pelanggaran
sesuai pernyataan di atas saya bersedia menerima segala sanksi yang diberikan Unimed sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Medan.

Medan, 23 Juli 2017

Materai
6000
JENNI OKTAVIANI PARDOSI
NIM. 1173111047

3 of 3 7/23/2017 12:41 PM