KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate - Kotak Pos No. 1589 Medan 20221
Laman: http://www.unimed.ac.id

Halaman -1-

BIODATA MAHASISWA

DATA PRIBADI

NOMOR MANDIRI 4211400570 JALUR MASUK MANDIRI

FAKULTAS FMIPA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN MATEMATIKA
NAMA LENGKAP SALSABILAH DARYANI JENIS KELAMIN PEREMPUAN

TANGGAL
TEMPAT LAHIR RANTAUPRAPAT 18 DESEMBER 2002 AGAMA ISLAM
LAHIR

KEWARAGANEGARAAN WNI GOL. DARAH : O MINAT RENANG KEBUTUHAN KHUSUS : TIDAK ADA
JENIS
PRESTASI TIDAK ADA TIDAK ADA
PRESTASI
ALAMAT JLN. H. ADAM MALIK
SUMATERA KAB. LABUHAN
PROVINSI KEC. RANTAU UTARA KEL./DESA : PADANG BULAN
UTARA BATU
NOMOR
EMAIL SALSABILAH.DARYANII@GMAIL.COM 1210015812020004 TELEPON/HP 0895365656600
KTP/NIK
DATA SEKOLAH
NAMA
NISN 0024872362 JENIS SMA SMAN 1 RANTAU UTARA
SEKOLAH
JURUSAN IPA PROVINSI SUMATERA UTARA KABUPATEN/KOTA KAB. LABUHAN BATU
NOMOR IJAZAH 420/224 .TU2021 TANGGAL IJAZAH 03 MEI 2021
RATA-RATA NILAI UAN/SKHU/SKTL 92.00 RATA-RATA NILAI UAS/RAPOR 94.42

FASILITAS BELAJAR
JUMLAH TEMAN
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH ORANG TUA LUAS KAMAR 3 (M2) 2 ORANG
SEKAMAR
ALAT TRANSPORTASI KE KAMPUS TRANSPORTASI UMUM JARAK RUMAH KE KAMPUS 5 (KM)
ALAT KOMUNIKASI/TELEPON GENGGAM PEMBERIAN | MEREK : VIVO | HARGA : RP. 1.200.000 | BIAYA PULSA PERBULAN : RP. 55.000
KOMPUTER/LAPTOP YANG DIMILIKI PEMBERIAN | MEREK : HP | HARGA : RP. 3.000.000

KELUARGA/ORANG TUA
DATA SAUDARA KANDUNG
ADIK 0 KAKAK 3

DATA AYAH

NAMA BENNI AZIS TEMPAT LAHIR LUBUK PAKAM TANGGAL LAHIR 22 MEI 1961

SUKU MINANGKABAU KEADAAN HIDUP PENDIDIKAN S1 PEKERJAAN WIRAUSAHA

GAJI PERBULAN RP. 0 | LAINNYA : RP. 4.000.000
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate - Kotak Pos No. 1589 Medan 20221
Laman: http://www.unimed.ac.id

Halaman -2-

DATA IBU
NAMA SYAMSIDAR TEMPAT LAHIR RANTAUPRAPAT TANGGAL LAHIR 11 JANUARI 1964

SUKU BATAK TOBA KEADAAN HIDUP PENDIDIKAN S1 PEKERJAAN LAINNYA

GAJI PERBULAN RP. 0 | LAINNYA : RP. 0

DATA KENDARAAN
MOBIL 0 SEPEDA MOTOR 2 SEPEDA 0 BECAK 0

RATA-RATA PAJAK KENDARAAN YANG DIBAYAR PERTAHUN RP. 748.000

DATA TEMPAT TINGGAL ORANG TUA

STATUS KEPEMILIKAN RUMAH RUMAH SENDIRI BENTUK RUMAH SEDERHANA JUMLAH ORANG YANG TINGGAL DALAM SATU RUMAH 5 ORANG

JUMLAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN RP. 201.181 TAHUN PEMBAYARAN TERAKHIR 2020
SUMBER AIR YANG DIGUNAKAN SUMUR GALIAN KAPASITAS LISTRIK TERPASANG < 1200 VA

RATA-RATA BEBAN/BIAYA LISTRIK PERBULAN RP. 710.000

DATA ALAMAT KELUARGA/ORANG TUA/WALI (YANG DAPAT DIHUBUNGI)

ALAMAT JLN.H.ADAM MALIK

PROVINSI SUMATERA UTARA KAB. LABUHAN BATU KEC. RANTAU UTARA KEL./DESA PADANG BULAN
NO. KK 1210012005099474 KODEPOS 21414 EMAIL DEBYDARYANI@YAHOO.CO.ID TELEPON/HP 082276208819

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM BORANG PENDAFTARAN ULANG MANDIRI TAHUN
2021 ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN PENERIMAAN DI UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI.
Medan, 26 Juli 2021

Materai
10000

SALSABILAH DARYANI
NIM.

Catatan :
- Bubuhkan materai 6000 dan tanda tangani.
- Unggah Borang pada menu UNGGAH FILE REGISTRASI.
- Simpan borang sebagai bukti Anda sudah mendaftar.