FORMULIR CALON SISWA BARU

MTs MUHAMMADIYAH 04 PURBALINGGA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

1. DATA SISWA
NAMA LENGKAP
NISN
NIS LOKAL (DIISI MTs)
NIK
TEMPAT TGL LAHIR
JENIS KELAMIN Centang didalam kotak Laki - laki Perempuan
NO HP /WA
E-MAIL HOBI
ALAMAT
KELURAHAN/DESA KABUPATEN
RT/RW PROVINSI
KOORDINAT ALAMAT TRANSPORT KE MTs
JARAK TEMPAT TINGGAL Kurang dari 5 km WAKTU TEMPUH 1 – 10 MENIT
KE MTs Antara 5 – 10 km 11 – 19 MENIT
Antara 11 – 20 km 20 – 29 MENI
Antara 21 – 30 km 30 – 39 MENIT
Lebih dari 30 km 1 – 2 JAM
PRA SEKOLAH PERNAH TK/RA/BA PERNAH PAUD
IMUNISASI HEPATITIS B DPT CAMPAK
BCG POLIO COVID
2. DATA ORANG TUA
AYAH KANDUNG NAMA LENGKAP
STATUS AYAH KANDUNG MASIH HIDUP SUDAH MENINGGAL TIDAK DIKETAHUI
KEWARGANEGARAAN NIK AYAH KANDUNG
TEMPAT TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN PEKERJAAN
PENGHASILAN NO HP/WA
3. TEMPAT TINGGAL DOMISILI
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI RUMAH SAUDARA RUMAH KONTRAK
RUMAH ORANG TUA RUMAH DINAS LAINNYA
ALAMAT RUMAH
KELURAHAN/DESA KABUPATEN
RT/RW PROVINSI
AYAH KANDUNG NAMA LENGKAP
STATUS AYAH KANDUNG MASIH HIDUP SUDAH MENINGGAL TIDAK DIKETAHUI
KEWARGANEGARAAN NIK AYAH KANDUNG
TEMPAT TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN PEKERJAAN
PENGHASILAN NO HP/WA
4.