FORM BIODATA

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA LENGKAP ANDI MUHAMMAD SALEH S.Pd.I
KAB/KOTA TEMPAT LAHIR BONE KOTA WATAMPONE

TANGGAL LAHIR 04-09-1992

JENIS KELAMIN PRIA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN
AGAMA ISLAM
NPWP -
IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN : S1 PAI
JURUSAN : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
No. ijazah:IN.7/Sti.29.3/PP.01.1/1599/2015 Tgl. Ijazah:18 NOVEMBER 2015

JABATAN DILAMAR /UNIT KERJA GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA

SURAT KETERANGAN SEHAT Nama Dokter : Dr. HASNAWATI, SP. PD Tgl.09 JANUARI 2019
JASMANI
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI Nama Dokter : Dr. Hj. SITTI MUDIRUSNIAH, Tgl.09 JANUARI 2019
M.Kes. SP. KJ
SURAT KETERANGAN TIDAK No. 424/ 0100/ I / RSUD / 2019 Tgl.08 JANUARI 2019
MENGKONSUMSINAPZA
SKCK No. SKCK/ YANMAS/ 1219/ I/ 2019/ SAT Tgl.14 JANUARI 2019
INTELKAM
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON LINGK. CARAWALI KEL.BULU TEMPE KEC. TANETE RIATTANG BARAT / 085340954759

DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH KANDUNG: A. NAWIR

TEMPAT TANGGAL LAHIR: CEBBA 01-06-1948
2. NAMA IBU KANDUNG:A. DELLO
TEMPAT TANGGAL LAHIR: CEBBA 01-07-1950
3. NAMA ISTRI/SUAMI STATUS : PNS/NON PNS *)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERNIKAHAN
STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/CERAI MATI/CERAI HIDUP *)
TANGGAL PERCERAIAN :
4. NAMA ANAK
TEMPAT TANGGAL LAHIR
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON LINGK. CARAWALI KEL. BULU TEMPE KEC.TANETE RIATTANG BARAT / 085340954759

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH

(DIISI OLEH EKS TENAGA HONORER K.II) THN BL

JUMLAH MASA KERJA

*) pilih salah satu