KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI

I IDENTITAS PEGAWAI
NAMA* :
NIP/NIB/NIPK * :
NO.KARTU PEGAWAI :
TEMPAT/TANGGAL :
LAHIR
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
STATUS PERKAWINAN* :
ALAMAT * :

NO TELP* :
NIK* :
NPWP* :
EMAIL* :
KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
NAMA* :
HUBUNGAN* :
NO.TELP* :
II KEPEGAWAIAN
TMT BEKERJA DI RSMH :
STATUS KEPEGAWAIAN :
JENIS KEPEGAWAIAN : UPT KEMENKES
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN SAAT INI :
TMT JABATAN SAAT INI :
MASA KERJA :
III TEMPAT KERJA SEKARANG
ORGANISASI : DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
SATUAN KERJA : RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
SATUAN ORGANISASI : DIREKTORAT…….
UNIT ORGANISASI :
UNIT KERJA* :

IV. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT GO TMT NO & TGL PEJABAT
SK PENANDATANGAN
V.RIWAYAT PENDIDIKAN
N PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH TAHUN IJAZAH
O

VI.RIWAYAT JABATAN
N JABATAN/ESELON TMT NO & TGL SATUAN KETERANGAN
O SK KERJA

VII.RIWAYAT PELATIHAN JABATAN (PRA JABATAN/DIKLAT PIM)

N NAMA PELATIHAN LEMBAGA PELAKSANA TAHUN
O

VIII. RIWAYAT PELATIHAN TEKNIS **

NO NAMA LEMBAGA NEGARA JENIS JUMLAH TAHUN
PELATIHAN PELAKSANA PELAKSANA PELATIHAN JAM SERTIFIKAT
(EKSTERNAL KURSUS
/ INTERNAL)
IX.RIWAYAT PENGHARGAAN
N NAMA PENGHARGAAN NO & TGL SK INSTANSI
O PEMBERI

X.RIWAYAT KELUARGA *
NAMA ISTRI/SUAMI :
TEMPAT TANGGAL :
LAHIR ISTRI/SUAMI
TANGGAL PERKAWINAN :
PEKERJAAN SUAMI/ISTRI :
NO.SERI KARIS / KARSU :

DATA ANAK *
NO NAMA TEMPAT TANGGAL JENIS STATUS
LAHIR LAHIR KELAMIN (AK / AT /
AA)

Keterangan
 * Wajib diisi
 ** wajib diisi dan lampirkan data pendukung