DATA ISIAN SIMPEG 2022

RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN KRANGKENG

A 1 DATA PEGAWAI

1 Nama

2 NIP

3 Gelar Depan Gelar belakang

4 Tempat Lahir Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 STATUS PERKAWINAN AGAMA

7 STATUS ASN DAERAH

8 TMT CPNS TMT PNS *

9 PENDIDIKAN SAAT DIANGKAT CPNS TAHUN LULUS PENDIDIKAN SAAT

DIANGKAT CPNS

10 PENDIDIKAN TERAKHIR SAAT INI TAHUN LULUS PENDIDIKAN AKHIR

11 TMT KGB TERAKHIR *

12 SATKER DINKES UNIT KERJA UPTD RSUD MURSID IBNU SYAFIUDDIN KRANGK
13 JENIS JABATAN NAMA JABATAN

14 TMT JABATAN TANGGAL SK NO. SK

15 STATUS GAJI CPNS KEDUDUKAN PEGAWAI

16 GOLONGAN AWAL TMT GOLONGAN AWAL

17 GOLONGAN SAAT INI TMT GOLONGAN SAAT INI

18 No. KARPEG* NO. KARIS/KARSU *

19 No. ASKES/KIS* No. KTP

20 NO REKENING GAJI BJB* NPWP

21 NO STR No SIP

TAHUN BERLAKU TAHUN BERLAKU

GOL. DARAH ALAMAT RUMAH

BLOK
NO. RT / RW
DESA
KEC
21 KEPEMILIKAN KPE (Kartu Pegawai Elektronik) KODE POS

Ket

DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL

*) boleh disi boleh tidak
IBNU SYAFIUDDIN KRANGKENG
KETERANGAN :
A2 PENGALAMAN KERJA

NO NAMA INTANSI MULAI TGL/BLN/TH

S/D TGL/BLN/TH KET
B. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TINGKAT
FAKULTAS JURUSAN NOMOR IJAZAH
PENDIDIKAN

SD

SMP/ MTS

SMA/SPK

D.1

D.2

D.3

S.1

S.2
 NAMA LOKASI
SEKOLAH/UNIVERSITAS SEKOLAH
TANGGAL IJAZAH
KETERANGAN :

1. BARIS PERTAMA ADALAH CONTOH PENGISIAN DATA

2. Riwayat pendidikan formal bisa lebih dari 1 untuk setiap orang, misal riwayat SD, riwayat SMP, dan seterusnya
C. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

NAMA TANGGAL TANGGAL NOMOR TANGGAL

IJAZAH/SURAT IJAZAH/SURAT
KURSUS/SEMINAR/LOKAKARYA MULAI SELESAI KETERANGAN KETERANGAN
 JABATAN
PENANDATANGAN INSTANSI
TEMPAT
IJAZAH/SURAT PENYELENGGARA
KETERANGAN
H. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA DIKLAT TANGGAL TANGGAL JUMLAH NOMOR STTP TANGGAL

MULAI SELESAI JAM STTP
 JABATAN
PENANDATANGAN PENYELENGGARA TEMPAT DIKLAT
DIKLAT
STTP
I. RIWAYAT PENGHARGAAN

NAMA PENGHARGAAN NOMOR SK TANGGAL SK

JABATAN PENANDATANGAN SK INSTANSI LOKASI
 KETERANGAN :

1. BARIS PERTAMA ADALAH CONTOH PENGISIAN DATA

2. Riwayat penghargaan bisa lebih dari 1 untuk setiap orang

J. RIWAYAT SUAMI / ISTRI
TANGGAL TANGGAL
NIK SUAMI/ISTRI NAMA SUAMI/ISTRI TEMPAT LAHIR
LAHIR NIKAH

K. RIWAYAT ANAK

NIK ANAK NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL JENIS

LAHIR KELAMIN

L. RIWAYAT ORANG TUA

TANGGAL JENIS
NIK ORANG TUA NAMA ORANG TUA TEMPAT LAHIR LAHIR KELAMIN

M. RIWAYAT SAUDARA
TANGGAL JENIS
NIK SAUDARA NAMA SAUDARA TEMPAT LAHIR LAHIR KELAMIN
MEMPEROLEH
PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
TUNJANGAN

STATUS MEMPEROLEH PENDIDIKAN PEKERJAAN KET

PERKAWINAN TUNJANGAN

PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

KETERANGAN :
KETERANGA
N: