DATA PTK KB/TK……….

KECAMATAN ………KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

TP. 2019-2020

NO NAMA LENGKAP TANPA GELAR NIK TEMPAT LAHIR

CATATAN:
1. SEMUA DATA PTK WAJIB DIISI!!
2. NOMOR DAN TANGGAL SEMUA SK HARUS DIISI!! JANGAN DI KOSONGKAN!!
3. STATUS KEPEGAWAIAN :
1. GURU TETAP (YAYASAN/LEMBAGA)
2. GURU TIDAK TETAP (YAYASAN/ LEMBAGA)
3. GURU HONOR SEKOLAH
4. GURU HONOR KOMITE
5. GURU HONOR DAERAH
6. GURU BANTU
 DIPERKIRAKAN PENSIUN
TANGGAL LAHIR JK TEMPAT TUGAS JEN JANG STA TUS
TGL/BLN/ THN UMUR
NUPTK STATUS KEPEGAWAIAN JABATAN TUGAS TAMBAHAN
 NOMOR SK PERTAMA
TGL. SK PENGANGKATAN
NO. SK PENGANGKATAN KEPSEK MAPEL YANG DIAMPU PENGANGKATAN SEBAGAI GURU /
KEPSEK
TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH
 TGL. SK PENGANGKATAN TMT PENGANGKATAN PERTAMA
PERTAMASEBAGAI GURU / TENAGA SEBAGAI GURU / TENAGA PENDIDIKAN TERAKHIR
ADM SEKOLAH ADMINISTRASI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH / NAMA PROGRAM STUDI /
TAHUN LULUS GELAR GAJI POKOK
UNIVERSITAS JURUSAN
 PENERIMA JASA GURU PAUD DI
LINGKUNGAN DISDIKBUD SE-KAB.KEP JLH ANAK STATUS PERKAWINAN PENUGASAN DI SEKOLAH
MERANTI [YA/TIDAK]
 ALAMAT TEMPAT TINGGAL
NPWP NOMOR HP EMAIL RT
SAAT INI
 PEKERJA
RW DESA / KELURAHAN KABUPATEN KECAMATAN NAMA SUMAI / ISTRI
NON PNS
 PEKERJAAN SUAMI / ISTRI
NAMA LENGKAP IBU
TEMPAT WIRA HARIAN TIDAK KANDUNG
CPNS/ PNS
TUGAS SWASTA LEPAS BEKERJA
DATA SISWA KB/TK……..KECAMATAN…….KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
TP. 2019-2020

NPSN
No. NAMA SEKOLAH Nama JK NIS
SEKOLAH

CATATAN:
1. SEMUA DATA WAJIB DIISI! [Jika siswa belum memiliki Akta kelahiran, bisa diisi menggunakan surat keterangan lahir dari bid
2. BERI TANDA (-) JIKA ADA DATA YANG BELUM TERKUMPUL DI SEKOLAH.
AN MERANTI

NISN Rombel Tempat Lahir Tanggal Lahir

surat keterangan lahir dari bidan setempat]

 NOMOR AKTA
UMUR SISWA NIK Agama KELAHIRAN/ SURAT
KETERANGAN LAHIR
 TANGGAL AKTA
KELAHIRAN/SURAT Kebutuhan Khusus Alamat RT RW Dusun
KETERANGAN LAHIR
Keluarahan Kecamatan Kode Pos Jenis Tinggal Alat Transportasi
 E-Mail ORANG Penerima
Telepon HP No. KPS
TUA/WALI KPS
 Data Ayah

Jenjang
Nama Tahun Lahir Pekerjaan Penghasilan
Pendidikan
 Data Ibu

Nama Tahun Lahir Jenjang Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

DATA KB/TK….KECAMATAN…..KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
TP.2019-2020

NAMA SATUAN
NO NPSN
PENDIDIKAN
ALAMAT LEMBAGA DESA/KELURAHAN

CATATAN:
SEMUA DATA DI ATAS WAJIB DIISI!!!!
Lampirkan program pengembangan pendidikan holistig dan integratifnya.
MERANTI

JENJANG
STATUS
KECAMATAN
SEKOLAH
TK KB SPS TPA
 Menjalankan program Jumlah Siswa
SK PENDIRIAN TANGGAL SK PENDIRIAN
ROMBEL pengembangan Anak Usia
KELAS Dini Holistig dan Integratif
(YA/ TIDAK) L P
 Jumlah PTK
Jumlah Siswa Jumlah siswa Jumlah siswa WAKTU Jumlah PTK Penerima
Berdasarkan Umur berdasarkan semester PENYELENGGARAAN
Jasa Guru
0-2 3-4 5-6 semester semester Yang Yang Naik PAGI SIANG L P L
Tahun Tahun Tahun genap ganjil Tamat Kelas
Jumlah PTK
Penerima
Jasa Guru SK IZIN TGL SK IZIN
AKREDITASI SK AKREDITASI TGL SK AKREDITASI
OPERASIONAL OPERASIONAL
P
 WILAYAH
NO SK
NO REKENING NAMA BANK UNIT/CABANG
KEMENKUMHAM
TERDEPAN TERTINGG
AL TERLUAR
 RUANG
STATUS GEDUNG AKSES INTERNET

KELAS GURU UKS KEPSEK WC GUDANG

 TITIK
TELF/NO HP KOORDINA
EMAIL SUMBER LISTRIK DAYA LISTRIK
PENGELOLA T
LEMBAGA
 FORMAT ISIAN TENTANG PENDATAAN SARANA DAN PRAS
BIDANG PEMBINAAN PAUD DAN PENDIDIKAN NON FORMAL

JENIS - JENIS BANTUAN YANG SUDAH DITERIMA LEMBAGA

TAHUN
NO NAMA LEMBAGA
2020 2021

CATATAN:
SEMUA BANTUAN YANG PERNAH DIDAPAT WAJIB DIISI!
SARANA DAN PRASARANA
IKAN NON FORMAL (P3NF)

KETERANGAN
2022
KEADAAN SARANA DAN PRASARANA BANGUNAN

JUMLAH MEUBILER
NO NAMA LEMBAGA

MEJA KURSI

CATATAN:
1. WAJIB SERTAI DOKUMENTASI (GAMBAR DISERTAI KETERANGAN) SARANA DAN PRASARANANYA!!! [BAIK DALAM KEADAAN
 FORMAT ISIAN TENTANG PENDATAAN SARANA DAN PR
BIDANG PEMBINAAN PAUD DAN PENDIDIKAN NON FORM

ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE)

BILER
APE INDOOR

LEMARI ADA/TIDAK ADA JUMLAH

YA!!! [BAIK DALAM KEADAAN RUSAK, MAUPUN DALAM KEADAAN BAIK]

NDATAAN SARANA DAN PRASARANA
AN PENDIDIKAN NON FORMAL (P3NF)

ERMAINAN EDUKATIF (APE) DOKU

APE OUTDOOR MEUBILER

ADA/TIDAK ADA JUMLAH KONDISI BAIK

 DOKUMENTASI

MEUBILER APE

KONDISI RUSAK KONDISI BAIK KONDISI RUSAK

KEADAAN FISIK BANGUNAN

NO NAMA LEMBAGA JUMLAH GEDUNG

BAIK

CATATAN:
1. DOKUMENTASI KEADAAN FISIK BANGUNAN YANG DALAM KONDISI BAIK, RUSAK RINGAN , RUSAK SEDANG, RUSAK BERAT [W
 FORMAT ISIAN TENTANG PENDATAAN SARANA DAN PR
BIDANG PEMBINAAN PAUD DAN PENDIDIKAN NON FORM

KEADAAN
RUSAK RINGAN RUSAK SEDANG RUSAK BERAT

SAK SEDANG, RUSAK BERAT [WAJIB DISERTAKAN!]

NDATAAN SARANA DAN PRASARANA
AN PENDIDIKAN NON FORMAL (P3NF)

KEPEMILIKAN
RUSAK TOTAL
HAK MILIK SEWA
KAN
LUAS TANAH DOKUMENTASI
PINJAM