FORMULIR PENAMBAHAN JAM PELAJARAN DI DAPODIKDASMEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SA
PE
UE K
HE UE N S A HO U L A N
G KA
H

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, ADALAH PEGAWAI DARI SEKOLAH BERIKUT :
SEKOLAH BUKAN INDUK
NAMA SEKOLAH
NPSN
KECAMATAN (SEKOLAH)
No. SK PEMBAGIAN TUGAS
MENGAJAR (BUKAN INDUK)
TGL. SK PEMBAGIAN TUGAS
MENGAJAR (BUKAN INDUK
MELALUI FORMULIR INI SAYA MENGAJUKAN PENAMBAHAN DATA SAYA KE DALAM APLIKASI
DAPODIKDASMEN, SESUAI DATA YANG SAYA TULIS DIBAWAH INI :
DATA PRIBADI
NAMA
JENIS KELAMIN L A K I - L A K I P E R E M P U A N
TEMPAT LAHIR
TAHUN/BULAN/TANGGAL LAHIR - -
NIK

NUPTK - - -
AGAMA
NAMA IBU KANDUNG
STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA/JANDA
ALAMAT
DESA
KECAMATAN
KEPEGAWAIAN
PNS GTY/PTY GURU BANTU PUSAT
STATUS KEPEGAWAIAN* PNS DIPERBANTUKAN PTT PROVINSI GURU HONOR SEKOLAH
Mohon di centrang
PNS DEPAG PTT KABUPATEN TENAGA HONOR SEKOLAH

JENIS PTK : KEPSEK/GURU/ADM

LEMBAGA PENGANGKAT(PERTAMA)

SUMBER GAJI
LISENSI K. SEKOLAH (CAKEP) BELUM SUDAH
MENYETUJUI ............,.................
KEPALA SEKOLAH, PTK YANG MEENGAJUKAN,

(.........................) (.........................)

SYARAT DAN KETENTUAN :

1.LAMPIRKAN SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR (BUKAN INDUK)
2.LAMPIRKAN PHOTO COPY KARTU NUPTK
3.LAMPIRKAN PHOTO COPY KARTU KELUARGA
4.LAMPIRKAN SK KEPEGAWAIAN TUGAS TERBARU (TERAKHIR DI SEKOLAH INDUK)
5.FORMULIR INI DITANDA TANGAN OLEH KEPALA SEKOLAH (SEKOLAH BUKAN INDUK)
6.BUBUHI STEMPEL SEKOLAH BUKAN INDUK (BASAH )
 FORMULIR MUTASI PTK DI DAPODIKDASMEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SA
PE
UE K
HE UE N S A HO U L A N
G KA
H
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, ADALAH PEGAWAI DARI SEKOLAH BERIKUT :
SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH

NPSN

KECAMATAN (SEKOLAH)
NO.SK KEPEGAWAIAN TUGAS TERBARU
(TERAKHIR)
TMT. SK KEPEGAWAIAN TUGAS
TERBARU (TERAKHIR) - -
No. SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

TGL. SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR - -

MELALUI FORMULIR INI SAYA MENGAJUKAN PENAMBAHAN DATA SAYA KE DALAM APLIKASI
DAPODIKDASMEN, SESUAI DATA YANG SAYA TULIS DIBAWAH INI :
DATA PRIBADI
NAMA
JENIS KELAMIN L A K I - L A K I P E R E M P U A N
TEMPAT LAHIR
TAHUN/BULAN/TANGGAL LAHIR - -
NIK

NUPTK - - -
AGAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR
NAMA IBU KANDUNG
STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA/JANDA
ALAMAT
DESA

KECAMATAN
KEPEGAWAIAN
PNS GTY/PTY GURU BANTU PUSAT
STATUS KEPEGAWAIAN* PNS DIPERBANTUKAN PTT PROVINSI GURU HONOR SEKOLAH
Mohon di centrang
PNS DEPAG PTT KABUPATEN TENAGA HONOR SEKOLAH

JENIS PTK : KEPSEK/GURU/ADM

LEMBAGA PENGANGKAT

SUMBER GAJI
LISENSI K. SEKOLAH (CAKEP) BELUM SUDAH
MENYETUJUI ............,.................
KEPALA SEKOLAH, PTK YANG MEENGAJUKAN,

(.........................) (.........................)

SYARAT DAN KETENTUAN :

1.LAMPIRKAN SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR
2.LAMPIRKAN PHOTO COPY KARTU NUPTK
3.LAMPIRKAN PHOTO COPY KARTU KELUARGA
4.LAMPIRKAN SK KEPEGAWAIAN SEBELUM TUGAS BARU
5.LAMPIRKAN SK KEPEGAWAIAN TUGAS TERBARU (TERAKHIR)
6.LAMPIRKAN PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR
7.TANDA TANGAN KEPALA SEKOLAH
8.BUBUHI STEMPEL SEKOLAH (BASAH)
 FORMULIR PENAMBAHAN PTK DI DAPODIKDASMEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SA
PE
UE K
HE UE N S A HO U L A N
G KA
H
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, ADALAH PEGAWAI DARI SEKOLAH BERIKUT :
SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH

NPSN

KECAMATAN (SEKOLAH)
NO.SK KEPEGAWAIAN TUGAS TERBARU
(TERAKHIR)
TMT. SK KEPEGAWAIAN TUGAS
TERBARU (TERAKHIR) - -
No. SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

TGL. SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR - -

MELALUI FORMULIR INI SAYA MENGAJUKAN PENAMBAHAN DATA SAYA KE DALAM APLIKASI
DAPODIKDASMEN, SESUAI DATA YANG SAYA TULIS DIBAWAH INI :
DATA PRIBADI
NAMA
JENIS KELAMIN L A K I - L A K I P E R E M P U A N
TEMPAT LAHIR
TAHUN/BULAN/TANGGAL LAHIR - -
NIK

NUPTK - - -
AGAMA

PENDIDIKAN TERAKHIR
NAMA IBU KANDUNG
STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA/JANDA
ALAMAT
DESA

KECAMATAN
KEPEGAWAIAN
PNS GTY/PTY GURU BANTU PUSAT
STATUS KEPEGAWAIAN* PNS DIPERBANTUKAN PTT PROVINSI GURU HONOR SEKOLAH
Mohon di centrang
PNS DEPAG PTT KABUPATEN TENAGA HONOR SEKOLAH

JENIS PTK : KEPSEK/GURU/ADM

LEMBAGA PENGANGKAT

SUMBER GAJI
LISENSI K. SEKOLAH (CAKEP) BELUM SUDAH
MENYETUJUI ............,.................
KEPALA SEKOLAH, PTK YANG MEENGAJUKAN,

(.........................) (.........................)

SYARAT DAN KETENTUAN :

1.LAMPIRKAN SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR
2.LAMPIRKAN PHOTO COPY KARTU NUPTK
3.LAMPIRKAN PHOTO COPY KARTU KELUARGA
4.LAMPIRKAN SK KEPEGAWAIAN 80% DAN 100%
ATAU SK KONTRAK/BAKTI (NON PNS)
5.LAMPIRKAN PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR
6.TANDA TANGAN KEPALA SEKOLAH
7.BUBUHI STEMPEL SEKOLAH (BASAH)