INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KUBUPATEN/KOTA ……………….

PROVINSI : …………………………………………….…………….
UNIT KERJA : …………………………………………….…………….
PEMBAYARAN : PT. TASPEN (Persero)…………………………………

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN (BUP)
I. KETERANAN PRIBADI B B. NAMA ANAK-ANAK
NAMA
NO NAMA TGL. LAHIR AK AT AA NAMA AYAH
NIP
TEMPAT/TGL.LAHIR 1
JABATAN/PEKERJAAN 2
GAJI POKOK TERAKHIR 3
MASA KERJA GOLONGAN 4
MASA KERJA PENSIUN 5
MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS 3. ALAMAT
PENDIDIKAN SBG DASAR ALAMAT SEKARANG:
PENGANGKATAN PERTAMA
MULAI MASUK PNS ALAMAT SESUDAH PENSIUN:
DIUSULKAN KP PENGABDIAN

4. DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH

2. KETERANGAN KELUARGA BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK
A. NAMA ISTRI/SUAMI MEMATUHINYA SAYA BEREDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
PERATURAN YANG BERLAKU
NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN ISTERI KE 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

………..…….., ………………………………. 20……

Mengetahui:
Kepala UPTD DIKPORA Kec. ……………….. PNS yang bersangkutan
DEPARTEMEN DALAM NEGERI DAN OTONOMI DAERAH
UNIT ORGANISASI/DINAS DIKPORA KAB/KOTA …….. ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGERI
NOMOR : 14 TAHUN 2003
TANGGAL : 21 APRIL 2003
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Pangkat/Gol. Ruang :
5. Jabatan :
6. Pendidikan :
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat :

Uraian Perubahan Pangkat/Jabatan dan TERHITUNG GOL. GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN
NO. KET
Sebagainya MULA RUANG Rp. PEJABT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR ABSEN (KEHADIRAN)

GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

253
 DAFTAR ABSEN (KEHADIRAN)
GURU/PEGAWAI

Petunjuk Pengisian
1. Kolom 1, 2 dan 3 cukup jelas
2. Kolom bulan diisi tiap bulannya. Kolom tahun diisi tahun masehi yang
sedang berjalan!
3. Kolom tanda tangan ada dua kolom untuk masing-masing guru/
pegawai untuk tiap hari masuk sekolah dengan maksud tanda tangan
datang dan pulang dari sekolah
4. Bagi guru/pegawai yang tidak masuk melebihi dua kali dengan alasan
sakit harus dibuktikan dengan surat keteragnan istirahat karena sakit
dari dokter

254
 DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

NAMA BULAN ……………………….. TAHUN ………………………… ABSENSI

GOL/
GURU/PEGAWAI
RUANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I A JLH
NIP

Jumlah Hari Mauk Sekolah ….. Hari ………, ………………….… 20…

Kepala Sekolah,

______________________________
NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DATA KEPEGAWAIAN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

256
 DATA KEPEGAWAIAN

Petunjuk Pengisian
1. Kolom 1, 2, 3 dan 4 cukup jelas
2. Kolom 5 dan 6 bulan diisi sesuai SK (CPNS dan PNS)
3. Kolom 7 diisi sesuai SK terakhir
4. Kolom 8 cukup jelas
5. Kolom 9 diisi dengan SKP, Berkala atu inpasing terakhir?
6. Kolom 10 diisi dengan masa kerja terangkat sebagai CPNS ditambah
masa kerja tambahan (jka ada) sampai dengan keadaan tahun ini atau
yang sedang berjalan!
7. Kolom 11 dan 12 diisi dengan mulai berlakunya SK Berkala dan SK
Pangkat terakhir?
8. Kolom 13 dan 14 diisi dengan usul kenaikan gaji Berkala dan usul
kenaikan pangkat berikutnya!
9. Kolom 15, 16, 17, 18 dan 19 cukup jelas

257
 DATA KEPEGAWAIAN
DIANGKAT SK KENAIKAN STATUS
MASA KERJA SERTIFIKAT
NAMA/NIP SEBAGAI SEBELUMNYA BERIKUTNYA PERKAWINAN
TEMPAT, PANGKAT JABATAN
K/
NO L/P TANGGAL GOL/RUANG (KS, GK, DI SK BERK PANG PANG NUPTK SUDAH
PNS SELUR BERKA BK/ NIKAH
LAHIR CPNS TMT GMP, PJG) TERA ALA KAT KAT LULUS BELUM
TMT UHNYA LA TMT JND/ TGL.
KHIR TMT TMT TMT TGL.
DD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

………, ………………….… 20…

Kepala Sekolah,

______________________________
NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PENERIMAAN GAJI PNS

SETIAP BULAN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

259
 DAFTAR GAJI GURU/PEGAWAI
BULAN ______________ TAHUN ____
Nama Sekolah : ________________________________

GOL KEADAAN DI SPJ GAJI

NO. NAMA DAN NIP RUANG DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN KETR
SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

………, ………………….… 20…

Bendahara Gaji Sekolah Kepala Sekolah,

NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU REKAPITULASI
GAJI PNS DALAM SETAHUN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

261
 REKAPITULASI GAJI PNS
DALAM SETAHUN

Penjelasan pengisian
1. Kolom 1 s/d 16 cukup jelas
2. Jumlah gaji PNS dalam setahun merupakan pengeluaran Anggaran
Rutin merupakan jumlah bagi PNS dalam setahun adalah sebagai data
yang sesuai dengan isi RKAS (Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah
bagian komponen Dana Rutin)

262
 REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN ____________

NAMA SEKOLAH : _______________________________

NAMA GURU/PEGAWAI BESARN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN
NO GOL. RUANG JUMLAH
DA NIP JAN FEBR MART APRIL MEI JUNI JULI AGS SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah (Rp)
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PERMISI PEGAWAI/GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

264
 BUKU PERMISI PEGAWAI/GURU

Penjelasan pengisian :
1. Kolom 1 s/d 9 cukup jelas
2. Buku Permisi Pegawai/Guru selalu ditempatkan di ruang guru/pegawai
setiap harinya. Apabila ada guru/pegawai yang akan keluar dari
sekolah/pulang lebih awal sebelum jam sekolah usai dengan alasan
tertentu atau keluar untuk sementara waktu dan akan kemali lagi ke
sekolah diharapkan untuk mengisi dan menandatangani buku tersebut
tanpa diminta dan dengan kesadaran sendiri guru/pegawai yang
bersangkutan!

265
 BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH, GURU DAN PEGAWAI

IDENTITAS PERSONALIA MENINGGALKAN ALASAN MENINGGALKAN TANDA TANGAN

NO HARI, TGL. KETR
NAMA DAN NIP JABATAN SEKOLAH PUKUL SEKOLAH PERGI KELUAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

265
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU BIMBINGAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

267
 BUKU BIMBINGAN PEGAWAI/GURU

Penjelasan Pengisian:
1. Kolom I s/d 8 cukup jelas!
2. Khusus kolom 5 dan 6 dapat diisi scperti!
a. Materi bimbingan:
- Kedisiplinan
- Administrasi kelas
- Penguasaan materi pelajaran
- Dll
b. Saran dan harapan:
- Ketertiban waktu masuk, keluar bermain, dan pulang
sekolah sesuai ketentuan.
- Keterbitan berpakain sesuai ketentuan.
- Kelengkapan administrasi kelas dan kesempurnaanya.
- Guru menguasai dan memahami materi pelajaran sesuai
kelas pegangannya dll.
 BUKU BIMBINGAN GURU DAN PEGAWAI

IDENTITAS YANG DIBIMBING MATERI

NO HARI, TGL. SARAN DAN HARAPAN TANDA TANGAN PEMBIMBING KETR
NAMA DAN NIP JABATAN BIMBINGAN
1 2 3 4 5 6 9
4. ADMINISTRASI KEUANGAN

270
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

R KAS
( RENCANA KEGIATAN DAN
ANGGARAN SEKOLAH)

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

271
PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH
(RKAS)

Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) menjadi salah satu

bagian dari Rencana Kerja Sekolah (RKS) yang cukup penting dan
strategis dalam pengembangan sekolah pada umumnya. RKAS menjadi
salah satu indikator utama pengembangan sekolah dimasa yang akan
datang. Besar kecilnya RKAS sangat ditentukan oleh kemampuan kepala
sekolah yang mengelola dan menggali dana sekolah dari pemerintah.
RKAS disusun dengan tujuan untuk:
1. Memberikan arah yang jelas program sekolah.
2. Merencanakan kegiatan-kegiatan sekolah dimasa yang akan datang.
3. Menjamin tercapainya integritas, sinkronisasi, dan sinergi pendanaan
pada kegiatan sekolah.
4. Menjamin keterkaitan dan konsistensi antara perencanaan,
penganggaran, pelaksanaan, dan pengawasan.
5. Mengoptimalkan partisipasi dan masyarakat dalam hal dukungan
financial (keuangan).
6. Menjamin tercapainya penggunaan sumber dana secara efisien,
efektif, berkeadilan, dan berkelanjutan.

Sebelum penyusunan RKAS perlu juga dimusyawarahkan oleh Kepala

Sekolah bersama-sama dengan Dewan guru, Pegawai, dan Komite Sekolah
kemudian dibuat Surat Keputusan sehingga RKAS yang akan dan telah
disusun dapat terlakasana dengan tertib, lancar dan sukses mencapai
tujuan.

272
 H KABUPATEN ....................................
DINAS DIKPORA
UPTD DIKPORA KECAMATAN ..........................................
SEKOLAH DASAR ………………………………………..
Jln No. Tep………….……….. Kode Pos………………

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH …………………
KECAMATAN ……………..KABUPATEN………………
PROVINSI ………………………
NOMOR : 900/ ….. / …../20…

TENTANG
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN ANGGARAN

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka memperlancar dan terwujudnya Visi, Misi, dan
Tujuan Sekolah Dasar Negeri perlu menyusun dan menetapkan dan
menetapkan RKAS;
2. Bahwa sekolah diberikan otonomi sesuai dengan prinsip-prinsip MBS
yang satu diantaranya untuk menyusun RKAS;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana hal di atas maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri tentang RKAS;
Mengingat : 1. UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. PP Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
3. Permen. Diknas Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi
4. Permen. Diknas Nomor 23 Tahun 2006 tentang SKL
5. Permen. Diknas Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Permen.
Diknas Nomor 22 dan 23.
6. Permen. Diknas Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
7. Permen. Diknas Nomor 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan
Prasarana
8. Permen. Diknas tentang Standar Pendidik dan Kependidikan (Nomor
12 tahun 2007, Nomor 13 tahun 2007, dan Nomor 16 tahun 2007)
9. Permen. Diknas Nomor 20 tahun 2007 tentang Standar Penilaian
10. Permen. Diknas Nomor 41 tahun 2007 tentang Standar Proses
11. Permen. Diknas tentang Standar Pembiayaan
12. UU Nomor 33 tahun 2004 tentang Pertimbangan Keuangan Pemerintah
Pusat dan Daerah
13. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tentang
Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 11 Tahun 2002
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Lombok Timur

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri tentang Penetapan Rencana

Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) Tahun Anggaran 20…

273
 Pasal 1

Jumlah RKAS Sekolah Dasar Negeri Tahun Anggaran 20... adalah Rp..................................
........................................................................................................................................................
yang bersumber dari dana rutin, BOS, DOPSN, KESRA, BSM, DAK, Dana Hibah dan
lain-lain.

Pasa1 2

Jumlah pengeluaran Belanja Rutin dan Bantuan Subsidi Tahun Anggaran ……..seperti
tersebut pada Pasal 1 di atas Rp....................................

Pasal 3

Jumlah pengeluaran/belanja yang dibiayai dari Dana BOS, DOPSN, KESRA, BSM, DAK,
Dana Hibah dan lain-lain adalah Rp.............

Pasal 4

Uraian Sumber Dana, jumlah penerimaan dan penggunaannya dijelaskan pada lampiran
RKAS.

Pasal 5

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ……………………….
Pada tanggal : ……............................

Komite Sekolah Kepala Sekolah

………………………………… …….….……………………..

Disyahkan oleh
Kepala UPTD Dikpora

……………………………
 RKAS
(RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH)

Tahun Anggaran : ……………………………………….

Nama Sekolah : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : ……………………………………….
Provinsi : ……………………………………….

SUMBER DANA PENGGUNAAN

JUMLAH PENGELOLAAN JUMLAH
URAIAN
(Rp) OPERASIONAL (Rp)
1. Dana Rutin ……………. 1. Dana Rutin …………….
1.1 Gaji ……………. 1.1 Gaji guru/pegawai …………….
1.2 Tunjangan Profesi ……………. 1.2 Tunjangan Profesi guru …………….
1.3 Kesra ……………. 1.3 Kesra guru/pegawai …………….
……………. JUMLAH …………….
2. Dana bantuan …………….
2.1 Dana BOS ……………. 2.1 Dana BOS
1.1.1 Pembiayaan Penerimaan
…………….
Siswa Baru (PSB)
2.1.2 Pembelian buku
…………….
perpustakaan
2.1.3 Pembelian buku
…………….
Pelajaran
2.1.4 Pembiayaan Remedial
…………….
(ekstrakurikuler)
2.1.5 Pembiayaan ulangan
…………….
semesterdan UAS/ UASBN
2.1.6 Pembelian bahan habis
…………….
pakai (ATK)
2.1.7 Pembiayaan langganan
…………….
daya dan jasa
2.1.8 Pembiayaan perawatan …………….
2.1.9 Pembiayaan Honorium
…………….
GTT
2.1.10 Pengmbanga profesi guru …………….
2.1.11 Bantuan transportasi
…………….
siswa miskin
2.1.12 Pembiayaan Pengelolaan
…………….
dana BOS
 SUMBER DANA PENGGUNAAN
JUMLAH PENGELOLAAN JUMLAH
URAIAN
(Rp) OPERASIONAL (Rp)
2.1.13 Pembelian Computer …………….
2.1.14 Pembelian BP dll …………….
2.1.15 Pengeluaran pajak …………….
JUMLAH …………….
2.2 Dana BOS ……………. 2.2 Dana BOS
2.2.1 Pelaksanaan pelajaran …………….
2.2.2 TU sekolah …………….
2.2.3 Belanja barang …………….
2.2.4 Pendataan/pelaporan
…………….
sekolah
2.2.5 Honor guru/pegawai …………….
2.2.6 Transport …………….
2.2.7 Lain-lain …………….
2.2.8 Pajak …………….
JUMLAH …………….
2.3 Dana BSM ……………. 2.3 Dana BSM
3. Dana Komite ……………. 3. Dana Komite …………….
3.1 Pembiayaan perawat …………….
3.2 Honorium GTT …………….
3.3 Penombokan batas halaman
…………….
sekolah
3.4 Pembangunan mushalla
…………….
Sekolah
3.5 lain-lain …………….
JUMLAH …………….
4. Dana Hibah ……………. 4. Dana Hibah …………….
4.1. …………………………
…………….
.
4.2. …………………………
…………….
.
5. Dana DAK ……………. 5. Dana DAK …………….
5.1 Pembelian bahan bangunan …………….
5.2 Ongkos tukang …………….
5.3 Pembiayaan pelaporan …………….
5.4 Pajak …………….
JUMLAH …………….

………………….., 1 Januari 20 ….

Komite Sekolah Kepala Sekolah

………………………………… …….….……………………..
NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

RPU
(RENCANA PENGGUNAAN UANG)
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

277
 RPU BOS

Petunjuk Pembuatan RPU BOS:

1. Kolom 1 adalah nomor urut yang terkait dengan kolom 2 yaitu urutan
uraian kegiatan/penggunaan Dana BOS sesuai dengan Buku Panduan
Pengelolaan Dana BOS yang dikeluarkan Pemerintah (lihat contoh cara
pembuatan RPU BOS pada halaman berikut!)
2. Pembuatan RPU BOS harus mengacu pada prinsip pelaksanaan MBS
(Manajemen Berbasis Sekolah) bahwa setiap Kepala Sekolah harus
menerapkan “Transparansi Manajemen”. Semua Guru/Pegawai serta
pengurus komite sekolah dilibatkan dalam perencanaan pemanfaatan
Dana BOS sehingga tidak terjadi saling mencurigai penyelewengan
pemanfaatan Dana BOS dan terbina kerja sama yang baik serta setelah
Dana BUS dibelanjakan juga harus disampaikan minimal terhadap
sesama Guru/Pegawai melalui rapat sekolah.
 CONTOH:
RENCANA PENGGUNAAN UANG (RPU)
DANA BOS TRIWULAN 1 (JANUARI, FEBRUARI, MARET) TAHUN 2010
SDN …… KECAMATAN ………. KABUPATEN ………

UNIT KIOS JUMLAH

NO URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN VOLUME ALOKASI
(Rp) (Rp)
1 PENERIMAAN SISWA BARU - - - -
2 PEMBELIAN BUKU PERPUSTAKAAN
2.1. Buku Panduan Sekolah Standar
Nasional untuk Sekolah Dasar 1 Eks 1 kali 500.000
2.2 Buku Induk 2 Eks 1 kali 50.000 100.000
2.3 Pedoman Administrasi Sekolah 2 Eks 1 kali 25.000 50.000
2.4 Buku RPP Kelas 1-6 6 Eks 1 kali 1.500.000
JUMLAH 2.150.000
3 PEMBELIAN BUKU TEKS PELAJARAN
3.1 Atlas Tematik 31 Eks 1 kali 30.000 930.000
3.2 Detik-detik UASBN 32 Eks 1 kali 22.500 720.000
3.3 Mulok “Sejarah Sasak” 48 Eks 1 kali 25.000 1.200.000
3.4 LKS Kreatif 104 Eks 1 kali 9.000 936.000
JUMLAH 2.150.000
4 PEMBIAYAAN PEMBELAJARAN
REMEDIAL
4.1 Transport Guru Pembelajaran Pengayaan 2 orang 1 kali 30.000 440.000
Kelas – 6
4.2 Penjilidan Arsip Tes UASBN/UAS 25 jilid 1 kali 2.000 50.000
JUMLAH 490.000
5 PEMBIAYAAN TRI OUT UASBN/UAS
5.1 Biaya Naskah Soal
5.1.2 Tri Out Kecamatan 31 orang 2 kali 7.000 434.000
5.1.3 Tri Out dari Kabupaten 31 orang 1 kali 9.000 279.000
5.2 Biaya Pengawas 3 Kali Tri Out 4 orang 9 hari 15.000 540.000
5.3 Biaya Korektor 3 Kali Tri Out 1 orang 3 hari 13.500 139.000
5.4 Pelaporan 3 Kali Tri Out 3 jilid 1 kali 10.000 30.000
JUMLAH 1.422.500
6 PEMBELIAN BAHAN-BAHAN HABIS PAKAI
6.1 Pembelian Bahan Habis Pakai
6.1.1 Tinta Printer 4 buah 1 kali 25.000 100.000
6.1.2 HVS A4 1 rim 1 kali 35.000 70.000
6.1.3 Kertas Buram 12 rim 1 kali 10.000 120.000
6.1.4 Tipe Ex Kuas 7 buah 1 kali 5.000 120.000
6.1.5 Buku Polio Besar 10 pak 1 kali 35.000 350.000
6.1.6 Kertas Bupalo 1 rim 1 kali 25.500 25.500
6.1.7 Kertas Transparan 1 rim 1 kali 20.000 20.000
6.1.8 Materai 11 buah 1 kali 6.000 66.000
6.1.9 Lakban 2 buah 1 kali 9.000 18.000
6.1.10 Amplop dan Map 30 buah 1 kali 500 15.000
JUMLAH 819.500
 UNIT KIOS JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN VOLUME ALOKASI
(Rp) (Rp)
7 PEMBIAYAAN LANGAGANAN - - - -
DAYA DAN JASA
7.1 Rekening Listrik 3 bulan - 50.000 150.000
7.2 Koran Radar Lombok 3 bulan - 50.000 150.000
JUMLAH 300.000
8 PEMBIAYAAN PERAWATAN SEKOLAH
8.1 Kunci Pintu 4 buah 1 kali 55.000 220.000
8.2 Triplek 2 lembar 1 kali 70.000 210.000
8.3 Papan Nama Kelas 8 buah 1 kali 35.000 280.000
8.4 Trali Jendela 10 meter 1 kali 225.000 2.250.000
8.5 Semen 1 zak 1 kali 55.000 55.000
JUMLAH 3.015.000
9 PEMBAYARAN HONORARIUM GTT
9.1 Guru Kelas 2 1 orang 3 bulan 200.000 600.000
9.2 Guru Penjaskes 1 orang 3 bulan 200.000 600.000
9.3 Guru Bahasa Arab 1 orang 3 bulan 150.000 450.000
9.4 Guru Bahasa Inggris 1 orang 3 bulan 150.000 450.000
9.5 Tata Usaha 1 orang 3 bulan 75.000 225.000
JUMLAH 2.325.000
10 PENGEMBANGAN PROFESI GURU
10.1 Snak dan Air MInum KKB5 14 orang 8 kali 5.000 560.000
10.2 Pengembangan Profesional Kpala Sekolah 1 orang 1 hari 150.000 150.000
JUMLAH 710.000
11 BANTUAN TRANSPORTASI SISWA MISKI
12 PEMBIAYAAN PENGELOLAAN DANA BOS
12.1 Insentif Pengelola Dana BOS 2 orang 1 bulan 225.000 450.000
12.2 Penjilidan Pelaporan 1 orang 1 kali 5.000 15.000
JUMLAH 465.000
13 PEMBELIAN KOMPUTER
14 10.1 Snak dan Air MInum KKB5

JUMLAH TOTAL 15.483.000

………………………………….. 20 ….

Kepala Bendahara
SDN………………….. Sekolah

………………………………… …….….……………………..
NIP NIP

Mengetahui Mengetahui
UPDN Kecamatan ………………….. Ketua Tim Manager BOS Kab……..

………………………………… …….….……………………..
NIP NIP

280
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU TRANSPARANSI
PENGGUNAAN DAN BOS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

281
 TRANSPARANSI PENGGUNAAN DAN BOS
TRIWULAN....................................(BULAN.............................................) TH, 20 …
SEKOLAH DASAR NEGERI ………………

JUMLAH SISWA : .........................................................ORANG

Jumlah Dana BOS : Rp ……………….
A. Dana BOS boleh digunakan untuk:
1. Pembiayaan seluruh kegiatan dalam rangka Penerimaan Siswa Baru.
2. Pembelian buku referensi untuk dikoleksi di Perpustakaan Sekolah.
3. Pembelian buku teks pelajaran siswa.
4. Kegiatan pembelajaran remedial/ekstrakurikuler.
5. Pembiayaan UH, MS, UN, UASBN/UAS, honor penulisan Raport, honor
pengawas dan korcktor ujian, biaya pelaporannya.
6. Pembelian bahan-bahan habis pakai (kapur tulis, spidol, Buku Induk Siswa,
Buku Inventaris, Koran/Majalah, makanan dan minuman sehari-hari di sekolah
7. Pembiayaan langganan daya dan listrik (listrik, telepon, air, mesin genset).
8. Pembiayaan perawatan ringan sekolah.
9. Pembiayaan honorium bulanan guru honorer muksimal 3 orang.
10. Pengembangan profesi guru (KM/MGMP, KKKS/MKKS, DIKLAT).
11. Pemberian bantuan biaya transportasi bagi siswa miskin.
12. Pembiayaan pengelolaan Dana BOS (ATK, lnsentif Bendahara BOS setiap
pelaporan, dan biaya transportasi pengambilan Dana BOS).
13. Pembelian computer atau Laptop.
14. Pembelian ABP, mesin tik, meubeler sekolah.

B. Dana BOS tidak boleh digunakan untuk:

1. Disimpan lama dan dibungakan.
2. Dipinjamkan kepada pihak lain.
3. Membiayai kegiatan studi banding, studi tor, karya siswa.
4. Membayar bonus dan transportasi rutin guru.
5. Membeli pakaian seragam bagi guru/siswa untuk pribadi.
6. Digunakan untuk rehabilitasi sedang dan berat.
7. Membangun gedung dan ruang baru.
8. Membeli peralatan yang tidak mendukung proses pembelajaran
9. Menanamkan saham.
10. Membiayai kegiatan yang telah dibiayai pemerintah (Guru kontrak/guru Bantu)
Rencana penggunaan Dana BOS DI SEKOLAH:
JUMLAH DANA
NO KOMPONEN
(Rp)
1 Biaya penerimaan siswa baru
2 Pembelian buku perpustakaan
3 Pembelian buku pelajaran siswa
4 Biaya kegiatan remedial/ekstrakurikuler
5 Pembiayaan ulangan, UASBN/UAS
6 Pembelian bahan-bahan habis pakai
7 Biaya langganan daya dan jasa
8 Biaya perawatan ringan sekolah
9 Honorium bulanan guru honor
10 Pengembangan propesional guru
11 Bantuan biaya transportasi siswa miskin
12 Biaya penglolaan dan pelaporan Dana BOS
13 Pembelian computer/Laptop sekolah
14 Pembelian ABP, mesin ketik, dan meubeler

282
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

JADWAL KEGIATAN
PELAKSANAAN ADMINISTRASI
KEUANGAN SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

283
 JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN ADMINISTRASI KEUANGAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ……. KEC………… KAB……………. PROV. …………..

Tahun Anggaran 20 ….
No. Jenis Kegiatan LAIN-LAIN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
Untuk Dana BOS
1 Penyusunan RPU    
dan DSOS
Setiap dana BOS
2 Pelaksanaan Pengelolaan Keuangan    
dan DOS dicairkan
Setiap akhir
3 Pelaporan    
Triwulan
Sesuai jadwal
4 Pertanggungjawaban
pemeriksaan

………………… 20 ….
Mengetahui Bendahara Sekolah
Kepala Sekolah

……………………………… ………………………………
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KAS UMUM

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

285
 BUKU KAS UMUM
Bulan : ………………….…………………
Nama Sekolah :
Desa/kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Jumlah No. Jumlah
Tanggal Uraian Tanggal Uraian Jenis Biaya
Bukti (Rp) Bukti (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah Penerimaan Jumlah Penerimaan

Saldo Akhir Bulan
Jumlah Penutupan Jumlah Penutupan
 Pada Hari Ini ……………………….. tanggal …………………………… Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan posisiku
sebagai berikut:

Saldo Kas Umum Rp………………..

Terdiri dari:
- Saldo Bank Rp………………..
- Saldo Kas Tunai Rp……………….. Rp……………….. Disahan oleh ………………...
Jumlah Perbedaan

…………………………………………… 20….
Mengetahui Bendahara
Kepala Sekolah

………………………………………. …………………………………………..
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KAS PEMBANTU BANK

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

288
 BUKU KAS UMUM
Bulan : ………………………..…………………
Nama Sekolah :
Desa/kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Jumlah No. Jumlah
Tanggal Uraian Tanggal Uraian Jenis Biaya
Bukti (Rp) Bukti (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Saldo reklening bank pertanggal …………………………… adalah Rp ………………………

…………………………………………… 20….
Mengetahui Bendahara
Kepala Sekolah

………………………………………. …………………………………………..
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KAS PEMBANTU TUNAI

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

290
 BUKU KAS PEMBANTU KAS TUNAI
Bulan : ……………………………..………………
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Penerimaan Pengeluaran Saldo

No Tanggal Uraian
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 4 4

…………………………………………… 20….
Mengetahui Bendahara/Guru
Kepala Sekolah

______________________________ ____________________________
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PEMBANTU PAJAK

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

292
 BUKU PEMBANTU PAJAK
DAFTAR : PENERIMAAN DAN PENYETORAN PAJAK PADA …………………………………………………………………….…
REALISASI SEJAK BULAN ………………………………….. s/d …………………………………………….

PENERIMAAN
BULAN
NO/TGL POKOK JUMLAH
NO REKANAN PPh21 % PPh21 % PPh21 % KET
KWITANSI PAJAK PPn PPh21 % PPh23 JUMLAH SETORAN
(5%) (7,5%) (15%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 PENERIMAAN
BULAN
NO/TGL POKOK JUMLAH
NO REKANAN PPh21 % PPh21 % PPh21 % KET
KWITANSI PAJAK PPn PPh21 % PPh23 JUMLAH SETORAN
(5%) (7,5%) (15%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

…………………………………………… 20….
Mengetahui Bendahara/Guru
Kepala Sekolah

______________________________ ____________________________
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KAS BOS LAPORAN PERTANGGUNG

JAWABAN KEUANGAN DANA BOS
(BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH)

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

295
 BUKU KAS
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (SPJ) KEUANGAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) SDN ……..
TRIWULAN ………. SEMESTER ……. TAHUN 20….
PERIODE ………, …………………….. 20….
CONTOH:
Penerimaan Pengeluaran
No Bukti Tanggal Uraian Jumlah Rp No.Bukti Tanggal Uraian Jumlah Rp
1.1/BOS.III/2010 19-8-2010 Snack, air minum rapat PMB 70.000
1.2/BOS.III/2010 19-8-2010 Honor panitia PMB 200.000
1.3/BOS.III/2010 05-7-2010 Copy blanko panitia PMB 21.500
3.1/BOS.III/2010 10-9-2010 Bayar buku timatik IA 1.040.000
3.2/BOS.III/2010 10-9-2010 Bayar buku BSE Kelas 4,5,6 1.726.000
4.1/BOS.III/2010 19-8-2010 Transport pelatih olahraga 420.000
4.2/BOS.III/2010 29-7-2010 Panitia PHBN Kecamatan 150.000
4.3/BOS.III/2010 18-8-2010 Ongkos mobil peserta lomba 196.000
6/BOS.III/2010 20-8-2010 Pembelian ATK/Bahan Habis Pakai 1.322.000
Terima Dari Bantuan 7.1/BOS.III/2010 02-9-2010 Rekening Listrik 150.000
001.22.10
18-8-2010 Oprasional Sekolah 12.406.250 7.2/BOS.III/2010 5-10-2010 Bayar Koran Radar Lombok 150.000
151.01.06
(BOS) Triwulan III 8.1/BOS.III/2010 19-8-2010 Biaya Perawatan Lem, Buku Tangkis dan Tali 3.403.000
Semester I TA 2010 8.2/BOS.III/2010 20-8-2010 Beli BUnga halaman Sekolah 3.403.000
9/BOS.III/2010 02-9-2010 Honor GTT 1.800.000
10.1/BOS.III/2010 13-8-2010 Snack dan Air Minum KKGS 560.000
12.1/BOS.III/2010 5-09-2010 Honor Pengelola dan BOS 400.000
12.2/BOS.III/2010 30-9-2010 Copy dan pelaporan dan BOS 41.550
13/BOS.III/2010 31-9-2010 Perawatan/Servis Computer 300.000
 Penerimaan Pengeluaran
No Bukti Tanggal Uraian Jumlah Rp No.Bukti Tanggal Uraian Jumlah Rp

Jumlah Penerimaan 12.406.250 Jumlah Penerimaan 12.406.250

Saldo Akhir Bulan
Jumlah Penutupan 12.406.250 Jumlah Penutupan 12.406.250
Kas ditutup pada tanggal : 30 September 2010

Mengetahui
Kepala SDN …………….. Keterangan: Bendahara
Saldo Kas = Rp.-(Nihil)
Terdiri dari
1. Uang Tunai Rp. –
2. Saldo Bank Rp. -
Rp. –
___________________________ ___________________
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU KAS DOS

(DANA OPERASIONAL SEKOLAH)

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

298
 BUKU KAS DOS
Bulan : ………………….…………………
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Jumlah No. Jumlah
Tanggal Uraian Tanggal Uraian Jenis Biaya
Bukti (Rp) Bukti (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah Penerimaan Jumlah Penerimaan

Saldo Akhir Bulan
Jumlah Penutupan Jumlah Penutupan
 Pada hari ini ……………………….. tanggal …………………………… Buku Kas ditutup dengan keadaan posisi buku sebagai
berikut:

Saldo Buku Kas Rp………………..

…………………………………………… 20….
Mengetahui Bendahara/Guru
Kepala Sekolah

………………………………………. …………………………………………..
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU LAPORAN
KEUANGAN SEKOLAH)

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

301
 LAPORAN KEUANGAN SEKOLAH TAHUN ANGGARAN ………..
Nama Sekolah : ___________________________

SUMBER DANA
DEBET KREDIT SALDO
NO JENIS KEUANGAN NEGARA KETR
APBN APBD I APBD II MASYARAKAT (Rp) (Rp) (Rp)
DONOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. BOS  ……….. ……….. ………..
2. DOS  ……….. ……….. ………..
3. DAK ……….. ……….. ………..
A. DAK Fisk Sekolah   ……….. ……….. ………..
B. DAK Fisk Perpustakaan   ……….. ……….. ………..
C. DAK BUKU   ……….. ……….. ………..
D. Lain-Lain ……….. ……….. ………..
4 Dana HIbah  ……….. ……….. ………..
5 Dana Komite  ……….. ……….. ………..
6 Lain-lain ……….. ……….. ………..

JUMLAH TOTAL
………, ……………………….… 20…
Kepala Sekolah,

NIP
 5. ADMINISTRASI
PERLENGKAPAN / BARANG

303
 BUKU PENERIMAAN BARANG

Petunjuk Pengisian :
1. Kolom 1 dan 2 diisi nomor urut hari, tanggal dan tahun penerimaan
barang!
2. Kolom 3 diisi nama barang yang didrop pihak pemerintah atau yang
dibeli dari keuangan sekolah seperti:
3. Kolom 4 diisi sumber dana pengadaan seperti APBN, APBD I, dan
APBD II (Dadan, DAK, BOS, dll)
4. Kolom 5 dan 6 cukup jelas!
5. Kolom 7 diisi nomor agenda penerimaan barang (contoh: …./SDN
…/DAK 20…)
 DAFTAR PENERIMAAN BARANG TAHUN ___________

SERAH TERIMA BARANG NOMOR

BARANG YANG SUMBER DANA
NO HARI, TANGGAL NAMA DAN TANDA NAMA DAN TANDA AGENDA
DITERIMA PENGADAAN
TANGAN PENYERAH TANGAN PENERIMA BARANG
1 2 3 4 5 6 7
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PENGELUARAN BARANG

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

306
 BUKU PENGELUARAN BARANG

Petunjuk Pengisian :
1. Kolom 1 dan 2 diisi nomor urut dan hari, tanggal serta tahun
pengeluaran barang!
2. Kolom 3 diisi nama-nama barang yang dikeluarkan seperti buku-buku
pelajaran, meja dan bangku siswa, ABP atau alat peraga, dll!
3. Kolom 4 diisi pengeluaran barang untuk keperluan kelas, kantor,
ruang guru, perpustakaan, dll
4. Kolom 5, 6 dan 7 cukup jelas!
 DAFTAR PENGELUARAN BARANG TAHUN ___________

SERAH TERIMA BARANG

BARANG YANG DIKELUARKAN UNTUK
NO HARI, TANGGAL NAMA DAN TANDA NAMA DAN TANDA KETERANGAN
DIKELUARKAN KEPERLUAN
TANGAN PENERIMA TANGAN PENYERAH
1 2 3 4 5 6 7
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PEMERIKSAAN
PERLENGKAPAN BARANG

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

309
 BUKU PEMERIKSAAN PERLENGKAPAN/BARANG

No Urut Nama Pemeriksa Instansi Pemeriksa Tanggal Pemeriksa Saran Tanda tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Berdasarkan hasil pemeriksaan maka Kepala Sekolah yang bersangkutan wajib melakukan tindakan-tindakan ke arah usaha perbaikan dan
penyelesaian semua masalah sebagaimana mestinya.
Dalam hal yang bersifat khususnya dan menyangkut wewenang instansi lain supaya ia segera melaporkan kepada atasannya dan meneruskannya
kepada instansi yang berwenang
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

KIR
(KARTU INVENTARIS RUANGAN)

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

311
 KARTU INVENTARIS RUANGAN

Keadaan Barang
Merk/ No.Seri Jumlah
No. Urut Jenis/Nama Barang Ukuran Bahan Tahun No.Kode Kurang Rusak Ket
Model Pabrik Barang Baik
Baik Breat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 2

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan Nomor Statistik Sekolah (NSS) kedalam kotak-
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah, negeri/subsidi/swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomornya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah di
bawah kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab/Kota : Isilah dengan nama kabupaten/kota
8. Provinsi : Isilah dengan nama povinsi
9. Kolom (1) : Isilah dengan nomor urut pencatatan barang
Contohnya: No, 1, 2, 3, …… dan seterusnya
10. Kolom (2) : Isilah dengan jenis nama barang
Contohnya: - Mesin Tik dan sebagainya
11. Kolom (3) : Isilah dengan nama merk atau model barang
Contohnya: Oliveti
12. Kolom (4) : Isilah dengan nomor Seri pabrik yang biasanya sudah
tercantum pada barang yang bersangkutan
Contohnya: No. 7471475
13. Kolom (5) : Isilah dengan ukuran yang tentunya berlainan untuk
setiap jenis baring yang berbeda
Contohnya: 18”, 16x150x30, 100 cm dan seterusnya
14. Kolom (6) : Isilah dengan bahan dari jenis yang besangkutan
Contohnya: Kursi kayo tulis “Kayo”
Kursi besi tulis “Besi”
Barang-barang yant tertentu yang dipandang tidak
perlu menyebutkan namanya, atau mungkin sulit
menyebutkan bahannya maka kolom ini dapat
dikosongkan
15. Kolom (7) : Isilah dengan tahun pembuatan atau pembelian.
Apabila tidak diketahui tabun pembuatan atau
pembeliannya dapat dipikirkan
16. Kolom (8) : Isilah dengan nomor kode barang (lihat label kode
lokasi dan dan kode barang).
17. Kolom (9) : Isilah dengan jumlah barang yang mempunyai
karakteristik sama jenis, merk/model, ukuran, bahan
dan tahun pembuatan
18. Kolom (10), (1l), dan (12) : Isilah dengan keadaan barang pada waktu pencatatan
19. Kolom (13) : Isilah dengan keterangan barang misalnya dihapuskan

313
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

KIB
(KARTU INVENTARIS BARANG)
LAHAN TANAH)

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

314
 KARTU INVENTARIS BARANG
A. lahan tanah
Status Tanah
Jenis barang/Nama Luas
Lokasi Alamat Sertifikasi Penggunaan Asal usul Harga Keterangan
Barang/Lahan (M2) Hak
Tgl Tgl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

…………………………………… 20….
Mengetahui Penanggung jawab
Kepala Sekolah

………………………………………. …………………………………………..
NIP NIP
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 3-1

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan Nomor Statistik Sekolah (NSS) kedalam kotak-
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status sekolah, Negeri/Subsidi/Swasta
4. Alamat : lsilah dengan nama jalan dan nomornya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah
dibawah kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab/Kota : Isilah dengan nama kabupaten/kota
8. Provinsi : Isilah dengan nama provinsi
9. Kolom (1) : Isilah dengan jenis lahan tanah yang merupakan
barang inventaris contohnya:
- Lahan perkebunan
- Lahan tegalan
- Lahan hutan
- Lahan taman
10. Kolom (2) : Isilah dengan luas dari lahan tanah yang tercantum
pada kolom I, dalam M2 dengan bulat
11. Kolom (3) : Isilah dengan nama lengkap lokasi lahan tersebut
Contohnya : Jalan Kayu Jati 11
Rawamangun atau nama kelurahan
Kecamatan/nama kota dan sebagainya
12. Kolom (4) : Isilah dengan hak pakai atau hak pengelolaan. Yang
dimaksud dengan hak pakai adalah apabila lahan
tersebut dipergunakan untuk keperluan yang langsung
berhubungan dengan penyelenggaraan tugas-tugas
pemerintah. Hak pengolahan adalah hak yang di
berikan kepada daerah untuk keperluan penyeleng-
garaan pemerintahan
Contoh:
Tanah Rawa Tembaga di Bekasi diberikan dengan
hak pengelolaan kepada pemerintahan Daerah Bekasi
untuk penyelenggaraan pemerintah
Peruntukan atas tanah tersebut ditetapkan oleh
Kepala Daerah Kabupaten Bekasi. Untuk lahan/tanah
yang belum jelas status haknya supaya diberikan
tanda strip (-) dan diberikan penjelasan pada kolom
keterangan, misalnya:

316
 a: Ada Surat Keterangan Pendaflaran Tanah (SKPT)
b: Surat bukti lain atas penguasaan tanah
c: Dan lain-lain

13. Kolom (5) : Isilah dengan tanggal dikeluarkannya sertifikat lahan

tersebut

14. Kolom (6) : Isilah dengan nomor sertifikat lahan tersebut

15. Kolom (7) : Isilah dengan jelas status penggunaan lahan

tersebut dalam kolom (1), mi salnya:
- Sekolah
- Sawah
- Dan sebagainya

16. Kolom (8) : Isilah dengan asal-usul/perolehan barang tersebut,

misalnya:
- Dibeli
- Hibah
- Dan lain-lain

17. Kolom (9) : lsilah dengan nilai pembelian/harga lahan tersebut

atau perkiraan nilai lahan tersebut apabila berasal
dari sumbangan/ hibah, pembukaan hutan dan
sebagainya

18. Kolom (10) : Isilah dengan keterangan yang dianggap perlu

dan yang berhubungan dengan lahan tersebut

317
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

KIB
(KARTU INVENTARIS BARANG)
GEDUNG

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

318
 KARTU INVENTARIS BARANG
B. GEDUNG
Ukuran Letak/ Luas Dokumen Gedung Tanah Bangunan
Jmlh Barang/ Kondisi Harga
Tingkat/ Beton/ Lokasi Lantai Luas Status No. Kode Asal Usul Ket.
Nama Barang Bangunan Tgl Nomor (Rp)
tidak tidak alamat (M2) (M2) Tanah Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

…………………………………… 20….
Mengetahui Penanggung jawab
Kepala Sekolah

………………………………………. …………………………………………..
NIP NIP
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 3-2

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan Nomor Statistik Sekolah (NSS) kedalam kotak-
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status Sekolah, negeri/subsidi/swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomorya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah
dibawah kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama kecamatan
7. Kab/Kota : Isilah dengan nama kabupaten/kota
8. Provinsi : Isilah dengan nama povinsi
9. Kolom (1) : Isilah dengan jenis gedung yang merupakan barang,
inventaris
Pengisian tentang gedung diartikan sebagai bangunan
yang berdiri sendiri atau dapat pula merupakan
suatau kesatuan bangunan yang dapat dipisahkan.
Misalnya: Gedung kantor gubernur, Kabupaten,
kecamatan, kelurahan, sekolah, PUSKESMAS
olahraga, dan sebagainya.
10. Kolom (2) : Isilah dengan kondisi dari pada gedung/bangunan
pada saat pelaksanaan pencatatan.
Kondisi bangunan bisa dalam keadaan baik, rusak
sedang, rusak ringan, dan rusak berat.
11. Kolom (3) : Isilah dengan “tingkat” apabila bangunan tersebut
bertingkat dan tidak apabila bangunan tersebut tidak
bertingkat.
12. Kolom (4) : Isilah dengan “beton” apabila bangunan tersebut
seluruhnya berkonstruksi beton, sebaliknya apabila
tidak berkonstruksi beton isikan “tidak”
13. Kolom (5) : Isilah dengan letak/alamat lengkap lokasi gedung
tersebut. Misalnya:
- JI. Merdeka Selatan No. 8-9
- Jl. Kepatihan No. 9
- Jl. Pemuda No. 9
- Jl. Pahlawan No. 18, dan seterusnya
14. Kolom (6) : Isilah dengan luas bangunan dengan bilangan bulat
dalam satuan (M2).
Perhitungan luas lantai tersebut termasuk luas teras,
dan untuk gedung bertingkat dihitung dari luas lantai
satu dan jumlah dengan luas lantai bertingkat
berikutnya.

320
15. Kolom (7) dan (8) : Isilah dengan dokumen gedung. Yang dimaksud
dengan dokumen gedung dapat berupa surat-surat
pemilikan. Seperti:
Sertifikat atas bangunan gedung, surat izin bangunan
dan sebagainya.
Pada kolom (7) diisi tanggal dikeluarkannya dokumen
tersebut di atas, sedangkan pada kolom (8) diisi nomor
dukumen.
16. Kolom (9) dan (10) : Isilah dengan luas lahan tanah dan (11) bangunan
dengan ukuran M2 dengan bilangan bulat. Kalau
memang ada batas maka bisa digunakan sebagai dasar
perhitungan luas lahan/tanah bangunan. Pada kolom
(10) isikan status tanah dari tanah bangunan tersebut
berupa:
a. Tanah Negara (tanah masyarakat dikuasai
langsung oleh negara).
b. Tanah hal ulayat (tanah masyarakat hukum adat).
c. Tanah hak (tanah kepunyaan perorangan atau
badan hukum) hak guna bangunan (HBG), hak
pakai atau hak pengelolaan.
17. Kolom (11) : Isilah dengan asal-usul perolehan barang tersebut
misalnya:
a. Dibeli,
b. Hibah,
c. Dan lain-lain.
Dalam hal bangunan/barang yang dibiayai dari
sumber anggaran, dicatat sebagai milik komponen
pemilikkan pokok, misalnya bangunan PEMDA,
dibantu dari anggaran pusat maka statusnya tetap
dicatat sebagai milik PEMDA dan sebaliknya.
Sedangkan untuk bangunan INPRES DATI II sebelum
ada serah terima tetap dicatat sebagai milik pusat.
18. Kolom (12) : Isilah dengan harga yang sebenarnya untuk bangunan
gedung tersebut. Apabila nilai gedung tersebut tidak
dapat diketahui berdasarkan dokumen yang ada maka
perkirakanlah nilai gedung berdasarkan harga yang
berlaku dilingkungan tersebut pada waktu pencatatan.
19. Kolom (13) : Isilah dengan keterangan yang dianggap perlu dan ada
hubungannya dengan bangunan tersebut.

321
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU INVENTARIS
PERLENGKAPAN / BARANG

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

322
 BUKU INVENTARIS PERLENGKAPAN BARANG

Perincian/spesifikasi No. Sertifikat

No. Kode Kode No. Pabrik Bahan Asal/cara Thn Harga Perubahan/
Register Ket.
Urut Lokasi Barang Jenis Barang Merk/Type No. Chasis Perolehan Beli Mutasi
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 4

1. Nomor Statistik Sekolah : Isikan Nomor Statistik Sekolah (NSS) kedalam kotak-
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status Sekolah, Negeri/Subsidi/Swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomorya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintah
dibawah kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama Kecamatan
7. Kab/Kodia : Isilah dengan nama Kabupaten/Kota Madia
8. Provinsi : Isilah dengan nama Provinsi
9. Kolom (1) : Isilah dengan jenis gedung yang merupakan inventaris
Pengisian tentang gedung diartikan sebagai bangunan
yang berdiri sendiri atau dapat pula merupakan
suatau kesatuan bangunan yang tidak dapat
dipisahkan.
Misalnya: Gedung Kantor Gubernur, Kabupaten,
Kecamatan, Kelurahan, Sekolah, PUSKESMAS
olahraga, dan sebagainya.
10. Kolom (2) : Isilah dengan kondisi dari pada gedung/bangunan
pada saat pelaksanaan pencatatan.
Kondisi bangunan bisa dalam keadaan baik, rusak
sedang, rusak ringan, dan rusak berat.
11. Kolom (3) : Isilah dengan “tingkat” apabila bangunan tersebut
bertingkat dan tidak apabila bangunan tersebut tidak
bertingkat.
12. Kolom (4) : Isilah dengan “beton” apabila bangunan tersebut
seluruhnya berkonstruksi beton, sebaliknya apabila
tidak berkonstruksi beton isikan “tidak”
13. Kolom (5) : Isilah dengan letak/alamat lengkap lokasi bangunan
tersebut. Misalnya:
- JI. Merdeka Selatan No. 8-9
- Jl. Kepatihan No. 9
- Jl. Pemuda No. 9
- Jl. Pahlawan No. 18, dan seterusnya
14. Kolom (6) : Isilah dengan luas bangunan dengan bilangan bulat
dalam satuan (M2).
Perhitungan luas lantai tersebut termasuk luas teras,
dan untuk gedung bertingkat dihitung dari luas lantai
satu dan dijumlah dengan luas lantai bertingkat
berikutnya.

324
15. Kolom (7) dan (8) : Isilah dengan dokumen gedung. Yang dimaksud
dengan dokumen gedung dapat berupa surat-surat
pemilikan. Seperti :
Sertifikat atas bangunan gedung, Surat Izin Bangunan
dan sebaginya.
Pada Kolom ke (7) diisi tanggal dikeluarkannya
dokumen tersebut di atas, sedangkan pada kolom (8)
diisi nomor dokumen.
16. Kolom (9) dan (10) : Isilah dengan luas lahan tanah dan (11) bangunan
dengan ukuran M2 dengan bilangan bulat.
Kalau memang ada batas maka bisa digunakan
sebagai dasar perhitungan luas lahan/tanah bangunan.
Pada kolom (10) isikan status tanah dari tanah
bangunan tersebut berupa:
a. Tanah Negara (tanah yang dikuasai langsung oleh
negara).
b. Tanah Hak Ulayat (tanah masyarakat hukum
adat)
c. Tanah Hak (tanah kepunyaan perorangan atau
badan hukum) Hak Gunu Bangunan (HGB), hak
pakai atau hak pengelolaan.
17. Kolom (12) : Isilah dengan asal-usul perolehan barang tersebut
Misalnya :
a. Dibeli,
b. Hibah,
c. Dan lain-lain.
Dalam hal bangunan/barang yang dibiayai dari
beberapa sumber anggaran, dicatat sebagai milik
komponen pemilikan pokok, misalnya bangunan
PEMDA, dibantu dari anggaran pusat maka statusnya
tetap dcatat sebagi pemilik PEMDA dan sebaliknya.
Sedangkan untuk bangunan INPRES DATI II
sebelum ada serah terima tetap dicatat sebagai milik
pusat.
18. Kolom (13) : Isilah dengan harga yang sebenarnya untuk
bangungan gedung tersebut. Apabila nilai gedung
tersebut tidak dapat diketahui berdasarkan dokumen
yang ada maka perkirakanlah nilai gedung berdasar-
kan harga yang berlaku dilingkung tersebut pada
waktu pencatatan.
19. Kolom (14) : Isilah dengan keterangan yang dianggap perlu dan ada
hubungannya dengan bangunan tersebut.

325
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU INVENTARIS
PERLENGKAPAN / BARANG

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

326
 BUKU INVENTARIS PERLENGKAPAN BARANG

Perincian/spesifikasi No. Sertifikat

No. Kode Kode No. Pabrik Bahan Asal/cara Thn Harga Perubahan/
Register Ket.
Urut Lokasi Barang Jenis Barang Merk/Type No. Chasis Perolehan Beli Mutasi
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 4

1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah Nomor Statistik Sekolah (NSS) kedalam kotak-
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status Sekolah, Negeri/Subsidi/Swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomorya
5. Desa/Kelurahan : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintahan
dibawah kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama Kecamatan
7. Kab/Kodia : Isilah dengan nama Kabupaten/Kota Madia
8. Provinsi : Isilah dengan nama Provinsi
9. Kolom (1) : Isilah dengan nomor urut pencatatan setiap jenis
barang, kecuali jka barang tersebut sama jenisnya,
sama harganya dan sama lokasinya, maka kelompok
barang tersebut diberi nomor urut (bukan perbarang)
10. Kolom (2) : Isilah dengan nomor kode lokasi sesuai dengan tata
cara pemberian nomor kode lokasi masing-masing
sesuai dengma tercantum dalam tabel kode lokasi.
11. Kolom (3) : Isilah dengan nomor kode barang yang telah
ditetapkan sesuai dengan masing-matiing barang
seperti tercantum dalam tabel kode barang.
12. Kolom (4) : Isilah dengan nomor urut pencatatan dari setiap
barang yang sejenis, kecuali jika barang tersebut sama
jenisnya, sama harga dan sama lokasinya. Maka
nomor register tersebut ditulis dengan nomor 001
sampai dengan sejumlah barang sejenis tersebut. Dari
nomor register ini dapat diketahui berapa jumlah
barang dari setiap kelompok barang yang sejenis
misalnya: kursi I sampai 999 dan sebaginya.
Bilamana ada satu jenis barang yang lebih dari 999,
maka digunakan huruf A untuk jumblah 1000 jadi
dituliskan A00, bila lebih dari 1099 ditulis BOO dan
seterusnya.
13. Kolom (5) : Isilah dengan nama barang yang dimaksud.
14. Kolom (6) : Isilah dengan merk/type barang yang bersangkutan
sepanjang barang-barang tersebut mempunyai merk
serta type barang maka data tersebut ditulis dikolom
ini. Bagi barang-barang yang tidak mempunyai merk
dan type kolom ini dikosongkan atau tidak diisi.

328
15. Kolom (7) : Isilah dengan identitas barang yang bcrsangkutan
misalnya nomor sertitikat, nomor pabrik, nomor
chasis, nomor pendaftaran kapal, nomor mesin dan
sebagainya yang berhubungan dengan barang yang
dimaksud. Tetapi jika barang tersebut tidak
mempunyai data seperti diatas, maka kolom ini
dikosogkan atau tidak diisi.
16. Kolom (8) : Isilah dengan barang dari jenis barang yang
bersangkutan misalnya dari kayu, besi, rotan, plastic
dan lain-lain. Untuk barang-barang yang bahannya
tidak dapat ditentukan secara pasti maka kolom ini
dikosongkan atau tidak diisi.
17. Kolom (9) : Isilah dengan asal atau cara prolehan barang,
misalnya dari pembelian melalui proyek, hibah,
sumbangan dan lain-lain.
18. Kolom (10) : Isilah dengan tahun saat barang itu dibeli dan saat
diperoleh
19. Kolom (11) : Isilah dengan harga barang yang bersangkutan pada
saat barang dibeli atau dperoleh dan jika tidak dapat
diketahui dapat di buat taksiran. Untuk barang yang
sama jenisnya dan lokasinya maka diisi jumlah harga
barang sedangkan harga satuannya ditulis pada kolom
keterangan.
20. Kolom (12) : Kolom ini tidak perlu diisi pada saat pencacatan
barang karena barang yang dicatat sesuai dengan
keadaan barang pada saat itu.
21. Kolom (13) : Isilah dengan ketentuan yang dipandang perlu.

329
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR USUL
PENGADAAN BARANG

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

330
 DAFTAR USUL PENGADAAN BARANG

Jumlah yang diperlukan Keterangan/

No Nama Barang
Angka Huruf Alasan

…………….., …………………………
Kepala Sekolah

NIP

331
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERL. 4

1. Nomor Statistik Sekolah : Isilah Nomor Statistik Sekolah (NSS) kedalam kotak-
kotak yang telah disediakan
2. Nama Sekolah : Isilah dengan nama sekolah
3. Status Sekolah : Isilah dengan status Sekolah, Negeri/Subsidi/Swasta
4. Alamat : Isilah dengan nama jalan dan nomorya
5. Desa/Kelurahan* : Isilah dengan nama desa/kelurahan (pemerintahan
dibawah kecamatan)
6. Kecamatan : Isilah dengan nama Kecamatan
7. Kab/Kodia : Isilah dengan nama Kabupaten/Kota Madia
8. Provinsi : Isilah dengan nama Provinsi
9. Kolom (1) : Isilah dengan nomor urut (angka arab)
10. Kolom (2) : Isilah dengan Nama barang yang menggunakan angka
arab
11. Kolom (3) : Isilah dengan jumlah/banyaknya barang meng-
gunakan angka arab
12. Kolom (4) : Isilah dengan jumlah/banyaknya barang meng-
gunakan huruf
13. Kolom (5) : Isilah dengan informasi mengapa barang tersebut
diperlukan, jika dapat digunakan data/informasi
penunjang.

332
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Pendidikan Nasional. Direktorat Jendral Pendidikan Dasar dan Menengah

dan Departeman Dalam Negeri Direktorat Jendral Pemerintahan Umum dan
Otonomi Daerah. Jakarta. 2000. Pedoman Administrasi Sekolah Dasar.
Departemen Pendidikan Nasional. Direktorat Jendral Pendidikan Dasar dan Menengah
bagian Proyek Penilaian Hasil Belajar Tahap Akhir Nasional. Jakarta. 2003.
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
------------------- 2005. Standar Nasional Pendidikan. PP. 19. Depdiknas
------------------- 2006. Standar Isi. No. 22. Permen. Diknas
------------------- 2006. Standar Kompetensi Lulusan. No. 23. Permen. Diknas
------------------- 2007. Standar Kepala Sekolah. No. 13. Permen. Diknas
------------------- 2007. Standar Pengelolaan. No. 19. Permen. Diknas
------------------- 2007. Standar Peniliaan. No. 20. Permen. Diknas
------------------- 2007. Standar Sarana dan Prasarana. No. 24. Permen. Diknas
------------------- 2007. Standar Proses. No. 41. Penmen. Diknas
------------------- 2007. Standar Pembiayaan. Permen. Diknas

333
 BIO DATA PENULIS

1. Nama : Drs. MUHAMMAD SUHAILI

2. NIP : 131533960 19641231 198605 1 140
3. Tempat tanggal lahir : Tanak Beak - Narmada, 31 - 12 - 1964
4. Pangkat golongan / Ruang : Pembina IV/a
5. CPNS TMT : 0 l -05- 1986
6. PNS : 0l -- 03 – 1988
7. Masa Kerja Keseluruhan :
8. Pendidikan Terakhir : S 1 IKIP Mataram Tahun 1989
9. Alamat : - Rumah : Desa Suralaga Kec. Suralaga Kab. Lombok Timur
10. Prestasi yang pernah diraih
 Mendapatkan piagam penghargaan dalam lomba penyusunan Buku Mata
Pelajaran SD tingkat Nasional Tahun 1990
 Mendapat piagam penghargaan dari menteri lingkungan Hidup pada lomba
pcnyusunan Buku tentang lingkungan Hidup Tingkat Nasional Tahun 19
 Mendapatkan piagam penghargaan sebagai Guru Berprestasi Juara III Tahun
2003 dan Juara I Tahun 2004 Kab. Lombok Timur
 Mendapat Piagam penghargaan sebagai finalis dalam lomba LMCP Tingkat
Nasional Tahun 2003 dan Tahun 2004
 Mendapatkan piagam penghargaan dari LIPI dan Dirjen. Dikdasmen Jakarta
dalam Lombok Kebersihan Guru dalam Pembelajaran Tingkat Nasional
Tahun 2005 dan 2006
 Mendapat piagam penghargaan pada lomba Scientivic sain-Matematika
Tingkat Nasional Tahun 2007
 Mendapat piagam penghargaan dari LPMP Prov. NTB pada Lomba Inovasi
Pembelajaran Tahun 2007
 Mendapat piagam penghargaan dari Bappeda Prov. NTB sebagai Finalis
dalam Seleksi Anugrah Teknologi Tepat Guna (TTG) bidang Pendidikan
Tahun 2006 Sebagai Sekretaris Forum Ilmiah Kab. Lombok Timur Sejak
Tahun 2007
 Sebagai Tim Penyusuan Soal-soal EBTANAS /UAS SD/MI Kab. Lombok
Timur Sejak Tahun Pelajaran 2002/2003

Suralaga, 01 Januari 2009

Yang bersangkutan,

Drs. MUHAMMAD SUHAILI

NIP. 131533960 19641231 198605 1 140

334