VERIFIKASI BERKAS GURU

CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : DUMA SIHOMBING, S.Pd

NIP : 19680904 199302 2 001
NUPTK : 7236746649300023
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IVb
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Guru Kelas

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Suratr Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001
 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : MARIONO, S.Pd

NIP : 19620209 198604 1 001
NUPTK : 8541740644200002
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IVb
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Guru Kelas

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Suratr Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001
 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : RISMAWATI BR BUKIT, S.Pd

NIP : 19620108 198604 2 001
NUPTK : 2440742644300042
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IVb
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Guru Kelas

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Surat Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001
 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : USNITA, A.Ma.Pd

NIP : 19620828 198404 2 004
NUPTK : 2440742644300042
Pangkat/Golongan : Pembina IV a
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Guru PJOK

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Surat Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001
 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : ROSIANA, S.Pd

NIP : 19650726 198604 2 001
NUPTK : 8058743646300023
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IVb
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Guru Kelas

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Surat Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001
 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : ERNA HARTINI, S.Pd

NIP : 19770228 200502 2 002
NUPTK : 1560755656300032
Pangkat/Golongan : Penata III c
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Guru Kelas

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Surat Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001
 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : KUSNIATI, S.Pd

NIP : 19651227 200701 2 001
NUPTK : 3559743646300043
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Guru Kelas

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Surat Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001
 VERIFIKASI BERKAS GURU
CALON PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)

Nama : RATNA KHADIJAH GULTOM, S.Pd

NIP : 19661026 199411 2 001
NUPTK : 4458744647300022
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III d
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Jabatan : Kepala Sekolah

Pada hari ………………….. tanggal ………….2021, pukul…….….. WIB, telah dilakukan verifikasi
berkas Guru Calon Penerima Dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) Tahun Anggaran 2021 di SD Negeri
050759 Securai Kecamatan Babalan oleh petugas verifikasi (Pengawas Sekolah) yang meliputi:

1. Cetak Info GTK (status VALID yang ditandatangani oleh guru yang bersangkutan dipojok kanan
bawah)
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak format atas Rekapitulasi Daftar Hadir Guru dokumen asli jilid
Bersama berkas masing-masing guru.
3. Surat Pernyataan Guru (bermaterai 10.000)
4. Fotokopi SK Pangkat/Golongan Terakhir (Legalisir)
5. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir (Legalisir)
6. Fotokopi Rekening Bank (Nomor Rekening ditulis ulang diatas kertas)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan dokumen tersebut dia atas, maka guru yang bersangkutan
direkomendasikan sebagai berikut:

LAYAK MENERIMA DANA TPG

TIDAK LAYAK MENERIMA DANA TPG

(beri tanda cek list ( √ ) pada salah satu kotak diatas)

Dengan alasan sebagai berikut:

1. Guru yang bersangkutan memiliki penilaian kinerja “ …………..………”
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………

Verifikasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai rangkaian dalam proses pembayaran dana
Tunjangan Profesi Guru (TPG) Triwulan I Tahun Anggaran 2021. Apabila keterangan yang saya berikan
dalam verifikasi ini tidak benar adanya, maka saya bersedia menerima SANKSI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PETUGAS VERIFIKASI/
PENGAWAS SEKOLAH

RAZALI, S.Pd
NIP. 19610405 198304 1 001