DINAS PENDIDIKAN
Jl. M. Yamin RT.IV Gedung Museum Desa Kuala Lapang Kecamatan Malinau Barat
Email : diknasmalinau@yahoo.co.id
MALINAU
Usulan tersebut dapat kami terima paling lambat tanggal 30 Maret 2024 dalam bentuk hard
copy dan soft copy (excel) diserahkan ke Dinas Pendidikan Cq Bidang PTK SMP
SURAT PENYATAAN
Nomor :
Dengan ini menyatakan bahwa daftar calon penerima bantuan keuangan khusus bagi tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan yang telah saya buat benar adanya sesuai dengan juknis,
realisasi penugasan guru dan jadwal mengajar.
Apabila terdapat kekeliruan di dalam pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malinau, 2024
Yang Menyatakan,
Materai 10000
Stempel
(nama)
NIP.
Lampiran 2
Form Verifikasi Usulan Penerima Bantuan Keuangan Khusus Provinsi Kalimantan Utara (Excel)
No Rek.
Surat Yang
Pangk SK Jadwal Pernyat Aktif
N
Nama NUPT at/ Pembagia Mengaja aan
o
SK Pengangkatan NIP K Gol n Tugas r
Akhi
Awal r
(diisi (diisi √ √ (diisi)
(diisi) (diisi) ) ) (diisi) (diisi) √
Malinau, ……………2024
Yang Menyatakan,
Materai 10000
Stempel
(nama)
NIP.