Lampiran I

KOP SEKOLAH

SURAT PERMOHONAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kecamatan :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Musi Banyuasin kiranya berkenan memberikan/menerbitkan SK
Pendidik dan Tenaga Kependidikan NON PNS sebagai penerima honorarium GTT/PTT dan
BOSDA Tahun 2021 untuk Pendidik dan Tenaga Kependidikan tersebut dibawah ini :

Tempat / Kualifikasi Mapel Yang Ket.

No Nama/ NUPTK/ PegID
Tanggal Lahir Pendidikan Diampu (GTT/PTT/BOSDA)
1.

2.

dst
.

Sebagai bahan Pertimbangan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Musi
Banyuasin, dengan ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Korwil

2. Surat Permohonan Kepala Sekolah;

3. Format Lampiran PTK di sekolah;

4. (SPTJM DAPODIK / SPTJM SIMPATIKA*) per Desember tahun 2022;

5. SK Pembagian Tugas di Sekolah Semester Genap;

6. Fotokopi KTP, Fotokopi KK, Fotokopi Ijazah Terakhir.

Data tersebut diatas memang benar aktif di sekolah dan absah adanya, dan jika
dikemudian hari data yang saya berikan tidak benar dan tidak absah maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenan bapak diucapkan terima kasih

Mengetahui ..........., Januari 2023

Koordinator Wilayah ......, Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(.....................................) (.....................................)
NIP. NIP.

* pilih salah satu (untuk Satuan Pendidikan di bawah KEMENDIKBUD silahkan pilih SPTJM DAPODIK dan untuk
Satuan Pendidikan di bawah KEMENAG silahkan pilih SPTJM SIMPATIKA)