DAFTAR ISIAN DATA PEGAWAI

I. KETERANGAN PERORANGAN 
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang
4 TMT CPNS
5 TMT PNS
6 Pendidikan Terakhir
7 Tempat Lahir/ Tgl. Lahir
8 Jenis Kelamin
9 Agama
10 Status perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
11 Alamat Rumah
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
f. No. Handphone

RIWAYAT KEPANGKATAN
MASA KERJA  TMT
GOL. DI SK
NO PANGKAT/GOI RUANG NO. SK
TAHU BULAN
N
1 CPNS
2
3
4

RIWAYAT PENDIDIKAN
TINGKAT  TAHUN 
NO JURUSAN FAKULTAS NAMA SEKOLAH NO IJAZAH
PENDIDIKAN LULUS
1 SD - -
2 SLTP - -
3 SLTA
4 Diploma ……
5 S.1
6 S.2
RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN ESELON NO. SK TMT SK UNIT KERJA
1.
2.
3.
…

RIWAYAT DIKLAT
TANGGAL PELAKSANA
NO JENIS DIKLAT  TEMPAT PELAKSANA TAHUN
MULAI SELESAI
1 PRAJABATAN
2 PIM IV
3 PIM III
4 PIM II

PENGHARGAAN

NO PENGHARGAAN SATYALANCANA  TAHUN

1 10 TAHUN- -
2 20 TAHUN -
3 30 TAHUN

KETERANGAN KELUARGA 
NAMA SUAMI /ISTRI ………………………:
NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
NIKAH

ANAK ……………………………………….:
NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN
JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR
LAHIR
1
2
3
…

Prabumulih, 2019
Yang Membuat,

_______________________
NIP. 

CATATAN :
- Blangko boleh diketik ulang tanpa merubah formatnya
- Setelah diisi dengan lengkap, blangko Daftar Isian Data Pegawai dikembalikan ke BKPSDM dilengkapi :
1. Photocopy SK CPNS
2. Photocopy SK PNS
3. Photocopy SK Pangkat Teakhir
4. Photocopy SK Pangkat Terakhir
5. Photocopy SK Berkala Terakhir
6. Photocopy Ijazah Terakhir
Berkas tersebut diatas dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy (Format file PDF)