DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

FOTO
(Terbaru ukuran 3x4,
pakaian dinas Khaki * bagi PNS Daerah)

1. Nomor KTP/ NIK

2. Nama Lengkap dengan gelar

3. N I P

4. Pangkat, Golongan Ruang

5. Tempat Lahir, Tgl. Lahir

6. Pendidikan Terakhir (sebutkan Jurusan/Prodi) SMA/K/D-I/D-II/D-II/D-II/S-1/S-2 x)

7. Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan x)

8. Agama

9. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda x)

Tuliskan lengkap meliputi ;

Alamat KTP/
10. Jalan, Desa/Kel (RT/RW),
Domisili
Kec, Kab/Kota dan Kode
Pos

Alamat Rencana Sebutkan;

11. Tinggal apabila
Pindah ke Sleman Jalan, Desa/Kel, Kec, Kab

12. Jabatan saat ini

13. Unit Kerja saat ini

14. Nomor HP

15. Email

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

TAHUN
NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN/ SEKOLAH JURUSAN LOKASI
LULUS
1 2 3 4 5 6

1. SD

2. SMP

3. SMA/K

4. D.I/D-II/D-III

5. D.IV

6. S.1

7. S.2

8. S.3

9. SPESIALIS

10. PROFESI

2. Pendidikan dan/atau Pelatihan di dalam dan di Luar Negeri (diurutkan dari yang terbaru)

KETERANGAN
NO. NAMA DURASI TAHUN TEMPAT
(penyelenggara)
1 2 3 4 5 6
Misal :
1. Pendidikan dan Pelatihan 2 Juli 2012 s.d 19 Juli 2012 2012 Semarang Badan Pendidikan dan
Prajabatan Gil. I dan II ..... (174 Jam Pelajaran) Pelatihan Provinsi Jawa
Tengah
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian (sesuai SK dari CPNS sampai SK terakhir)

BERLAKU
NO. PANGKAT/GOL. TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN
RUANG MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL.
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7
Misal :
1. Pengatur, II/c 01/01/2011 1.253.040 Bupati 813.2/0765/bkd/2011 25/03/2011

2. Riwayat jabatan (sesuai SK dari CPNS sampai SK terakhir)

INSTANSI/ MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN

NO. NAMA JABATAN
UNIT KERJA (MULAI-SAMPAI) PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7
Misal :
1. Perawat Pemula UPTD Puskesmas XXX 1/01/2012 – 30/12/2015 Bupati 821.2/1592/BKD/2012 30/12/2011
Dinas Kesehatan
IV. PENGHARGAAN/ TANDA JASA (diurutkan dari yang terbaru)

TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

NO. NAMA PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4
Misal :
1. Tenaga Kesehatan Teladan 2019 Gubernur DIY
2. Satyalancana Karya Satya X Tahun 2011 Presiden RI

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT, TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR NIKAH/CERAI (Nomor HP)
1 2 3 4 5 6

2. Anak

JENIS TEMPAT, SEKOLAH /

NO. NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
3. Bapak dan Ibu kandung

NO. NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO. NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO. NAMA TGL. LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

Semasa mengikuti pendidikan sampai saat ini

MASA KERJA PEMIMPIN

NO. NAMA ORGANISASI JABATAN TEMPAT
(MULAI - SAMPAI) ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BEBAS HUDIS

2. KETERANGAN BEBAS TUGAS

BELAJAR/ IKATAN DINAS
3. KETERANGAN BEBAS TEMUAN

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakanyang diambil oleh pemerintah

…………………., …………………………..

Yang membuat

( ……………………………………………)