-1-

1. Nama lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat lahir / Tanggal lahir

5. Jenis kelamin ( Pria /Wanita x ).

6. Agama

7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x ).

8. Alamat a. Jalan
Rumah
b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota SURABAYA

e. Propinsi JAWA TIMUR

12. Keterangan a. Tinggi (Cm)

badan
b. Berat Badan (Kg)

c. R a m b u t

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri – ciri Khas

g. Cacat Tubuh

13. Kegemaran ( Hobby )

II. PENDIDIKAN ……………..

X ). Coret yang tidak perlu
 -2-

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
NAMA STTB/TANDA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH SEKOLAH/DIREK-
PENDIDIKAN TEMPAT TUR/DEKAN/
TAHUN
PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. ----- -

2. ----- ------

3.

4.

5.

6.

7.

8. ------

9. S-2

10. S-3

11. Spesialis I

12. Spesialis II
13. Profesi

…………….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT/ TEMPAT KET.
BLN/THN/S/D/ KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN

1 2 3 4 5 6

1 PEND DAN PELAT GURU 17-12-1991 1991 SURABAYA

2 Pendk dan pelat profesi Guru 22-04-1991 1991 SURABAYA

3 Penilaian Kinerja Guru BK 16-6-2012 2012 SURABAYA

4 Pelat Implentasi K-13 Kur 20-06-2014 2014 SURABAYA

 -3-

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

PERATURAN
GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN
GAJI YANG DIJA-
RUANG TERHITUNG
NO PANGKAT PENG- MULAI
POKOK DIKAN DASAR
GAJIAN TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3

4
5

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

MULAI
NO Jabatan / GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
DAN
Pekerjaan PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

4 220.200 Kepala BAKN IIII-13-13/09696/KEP/IV/1995 06-12-1995

21-10-1998
5 347.200 WALIKOTA SBY I11.13-13/01020/KEP/X/98/T

6 1.699.400 Gubernur Jatim823.4/273/402-1.4/2002 24-05-2002

7 4.025.000 Gubernur Jatim 823.4/216/212/2014 12-02-2014

 - 4 -

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No. NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA /

PEROLEHAN INSTANSI YANG
PENGHARGAAN
MEMBERI

1 2 3 4
1 SETYA LENCANA 20 TAHUN PRESIDEN RI

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

KUNJUNGAN

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

No. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
1 Drs.Heru Suprapto - - Almarhum Cerai 11-06-1996
 -5-

2. A n a k

No. NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1 HENDRA EKA WIJAYA LAKI-LAKI JEMBER 19-04-1983 SWASTA

2 YOSHITA RISQA SAFITRI WANITA MALANG 04-04-1992

SWASTA

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 SUHARNOKO ALMARHUM ALMARHUM

2 MARGANINGSIH ALMARHUM
-

4. Bapak dan Ibu Mertua

No. NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 HARDJO UTOMO ALMARHUM

2 PALESTINA ALMARHUM

5. Saudara Kandung

No. NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6
1 HERMINATI WANITA 66 TAHUN -
ERLINA LOREND WANITA 64 TAHUN -
3
 -6-

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

No. NAMA KEDUDUKAN DALAM DARI TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI ORGANISASI TAHUN S/D ORGANISASI
TAHUN
1 2 3 4 5 6

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

No. NAMA KEDUDUKAN DARI T E M PA T NAMA

ORGANISASI DALAM TAHUN S/D PIMPINAN
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

No. NAMA KEDUDUKAN DARI T E M PA T NAMA

ORGANISASI DALAM ORGANISASI TAHUN S/D PIMPINAN
TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 -7-

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN
SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

• KARTU TANDA PENCARI KERJA ( DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS
PENDUDUK )

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………………….., ………………………………..20…….

Bermaterai
Rp. 6.000,-

( Dra WIEN HARDIANI )

1. Diisi dengan ditulis tangan, menggunakan huruf kapital ;

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf ;

3. Kolom yang kosong diberi tanda -.