DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 X 4 cm

1. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap Ani Irawati

2. NIP 19770514 200701 2 015

3. Pangkat dan golongan ruang Pengatur / II c

4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir PASURUAN, 14 Mei 1977

5. Jenis kelamin Pria/Wanita * )

6. Agama Islam

7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda * )

a. Jalan Gatot Subroto RT.001 RW.007

b. Kelurahan Bukir

c. Kecamatan GADINGREJO
Alamat
8
Rumah d. Kota PASURUAN

e. Provinsi JAWA TIMUR

a. Tinggi (cm) 150

b. Berat Badan(kg) 68

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Bulat

Keterangan e. Warna Kulit Sawo matang
9.
Badan
f. Ciri-ciri Khas -

g. Cacat tubuh -

10. Kegemaran ( Hobby ) Jalan-Jalan

*) Coret yang tidak perlu
 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
STTB/
NAMA KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH/DIREK
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/ TEMPAT
PENDIDIKAN TUR/DEKAN/
IJAZAH
PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7

Kota
1. SD Bukir - 1990 ISTIJAH
Pasuruan

Kota
2. SLTP SMPN 7 - 1993 M.HANI HANIBAL
Pasuruan

Kota
3. SLTA SMAN 3 BIOLOGI 1996 Drs.SAKRI WIMBADI
Pasuruan

4 D.I

5. D.II

D.III/
6.
AKADEMI

7. D.IV

8. S-1 .

9. S-2

10. S-3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi......

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/ LATIHAN BLN/THN/ S/D TEMPAT KET.
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

1. Diklat Pra Jabatan 22 Mei -06 Juni Surat Tanda Malang

2008 Tamat Diklat
nomor :
40.825
/I.13/DIKLAT
PRAJAB
II/LAN/2008
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL. SURAT KEPUTUSAN

BERLAKU PERATURAN
RUANG
TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT PENG-
MULAI POKOK DIJADIKAN
GAJIAN PEJABAT NOMOR TGL DASAR
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. CPNS II a 1 Januari 813.760 Walikota 813.2/02/423/ 22 SK CPNS

2007 SK/2008 Januari
Pengatu 2008
2. r Muda II a 1 Januari 1.249.300 Walikota 821.12/02/423. SK CPNS
2009 /SK/2008 31 menjadi
Desemb PNS
Pengatu 823.2/03/423.2 er 2008
3. r Muda II b 1 April 1.616.200 Walikota 02/SK/2011 SK
TK.I 2011 17 Maret Kenaikan
2011 Pangkat
PNS

4. Pengatu II c 1 April 2.415.000 Walikota 823.2/02/423.2 09 Maret SK

r 2015 02/SK/2015 2015 Kenaikan
Pangkat
PNS

2. Pengalaman jabatan /Pekerjaan :

MULAI SURAT KEPUTUSAN

GOL. GAJI
JABATAN/ DAN RUANG
NO POK
PEKERJAAAN SAMPAI PENG-
GAJIAN OK PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8

- -

- -

- -

- -

- -
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

LENCANA PEROLEHAN YANG MEMBERI
PENGHARGAAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG

KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

- - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
Swasta
1. Rachmat Supriyadi Karawang 3 25 Agustus -
Desember 2001
1971

2. Anak

TEMPAT TANGGAL TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KET
LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

1. Dean Ramadhan Pasuruan 26 - SMP Negeri Anak

Supriyadi Oktober 4 Pasuruan Kandung
2004

2. Muh.deni Noviansyah Pasuruan 11 - SD Negeri Anak

Supriyadi november Bukir Kandung
2010
 3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. Muarig Almarhum
- Bapak

2. Piadah - Ibu

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. Djoemadi Almarhum - Bapak Mertua

-
2. Onah Mintarsih 68 th Ibu Mertua

5. Saudara Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. Yuliani Pasuruan, 16 febuari IRT Kakak Kandung

1969

2. Yuni Artiningsih Pasuruan, 24 Juni 1972 Swasta Kakak Kandung

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
NO DALAM TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1.
2.
 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
NO DALAM TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM NAMA

NAMA
NO DALAM TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN - - -
BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN
SEHAT dan BEBAS
NARKOBA
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang akan diambil oleh pemerintah

Pasuruan, September 2017

Yang membuat,

Ani Irawati
NIP. 19770514 200701 2 015
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN SK KEPALA BAKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGKETUG
JalanGatotSubrotoNomor383Pasuruan
Telepon. (0343) 424481Email :karangketugpuskesmas@gmail.com

PROFIL KARYAWAN UPT PUSKESMAS KARANGKETUG

IDENTITAS

Nama :
NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Alamat Rumah
:
No.Telp
:
Alamat kantor
:

RIWAYAT PENDIDIKAN
No. PENDIDIKAN ASAL NO/TAHUN TGL/TAHUN
SEKOLAH LULUS LULUS
1 SD SDN BUKIR
2 SLTP SLTP Negeri 7
3 SLTA SLTA Negeri 3

PENGALAMAN PEKERJAAN
No. TEMPAT JABATAN PERIODE
1
2
3

JENIS PELATIHAN YANG DI IKUTI

No. JENIS TGL TAHUN
NOMOR TEMPAT
PELATIHAN PELATIHAN LULUS
1 Diklat Pra 22 Mei – 6 Juni 40.825/I.13/DIKLAT MALANG 2008
Jabatan 2008 PRAJAB
II/LAN/2008