Lampiran

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA LENGKAP
2 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)
3 JENIS KELAMIN
4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR / UMUR
5 AGAMA
6 STATUS PERKAWINAN
7 NOMOR TELEPON/HP
8 ALAMAT SURAT ELEKTRONIK/E-MAIL
9 ALAMAT DOMISILI

II. RIWAYAT PEKERJAAN

N JABATAN NAMA PERUSAHAAN TAHUN KOTA/NEGARA
O1
2
3
4
5
6
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL DIDALAM NEGERI / LUAR NEGERI
N TAHUN TINGKAT
INSTITUSI PENDIDIKAN JURUSAN LULUS PENDIDIKAN
O
1
2
3
4
5
6
7
2. PENDIDIKAN NON FORMAL/PELATIHAN/KURSUS
N NAMA PENDIDIKAN PENYELENGGARA TAHU SERTIFIKASI
O PENDIDIKAN N
1 LULUS
.2
.
3. ORGANISASI
N NAMA KEDUDUKAN / PERAN TAHUN
O1
IV. PENGHARGAAN
N NAMA PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI PENGHARGAAN
O1
2
V. KETERANGAN KELUARGA 1. SUAMI / ISTRI
1 NAMA LENGKAP
2 TANGGAL LAHIR
3 PEKERJAAN
2. ANAK
N NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
O1
2
3

Page 1 of
2
 Lampiran
VI. PRESTASI MENONJOL 1
N TINGKAT PRESTASI TAHUN
o
1

Jakarta, ........................ 2023

Materai Rp. 10.000,- & ttd

(NAMA)

Page 2 of
2