DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin

3 Tempat / Tanggal Lahir

4 Kewarganegaraan

5 Agama

6 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

7 Nomer Handphone

8 Alamat Email

9 Alamat a. Jalan JENDRAL A.H NASUTION LOR. AMBON

Rumah NO:77 RT:020 RW:007
b. Kelurahan / Desa KAMBU

c. Kecamatan KAMBU

d. Kabupaten / Kota KENDARI

e. Propinsi SULAWESI TENGGARA

f. Kode Pos 93232

10 Keterangan
a. Tinggi (cm) 164
Badan
b. Berat badan (kg) 64

c. Rambut LURUS

d. Bentuk Muka OVAL

e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri – ciri khas -

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) RENANG, MEMANCING KERIBUTAN, NONTON

KEBAKARAN.

*) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB /
NAMA KEPALA
NAMA IJAZAH /
NO. TINGKAT JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
PENDIDIKAN TANDA LULUS
DEKAN/PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD HANG TUAH - 1999 MEDAN LULUS

2 SLTP SMP HANG TUAH - 2002 MEDAN LULUS

3 SLTA SMA HANG TUAH IPA 2005 MEDAN LULUS

4 D.I

5 D.II

6 D.III/
AKADEMI

7 D.IV

8 S.1 FAKULTAS PENDIDIKAN 2009 MEDAN LULUS

KEDOKTERAN DOKTER
UNIVERSITAS
ISLAM
SUMATERA
UTARA

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi FAKULTAS PENDIDIKAN 2011 MEDAN LULUS

DOKTER KEDOKTERAN PROFESI
UMUM UNIVERSITAS DOKTER
ISLAM UMUM
SUMATERA
UTARA

III. RIWAYAT PEKERJAAN

N PENGALAMAN PEKERJAAN TAHUN

O
1

4
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 USWAH LABIBA PEREMPUAN KENDARI 09/04/2015 -
QADRIYYAH

VII. KETERANGAN ORGANISASI

DALAM NAMA
NAMA KEDUDUKAN DALAM
NO. TAHUN TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI
S.D. TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wanggudu, 01 Januari 2018

Yang membuat,

dr. Arief

PERHATIAN :
1. Harus diketik menggunakan komputer.
2. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.