KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO
UKURAN 3 X 4 CM

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ADE FITRIYANI, S.Tr.Keb.

2 NIP .19840701 201704 2 003

3 Pangkat Golongan Ruang Pengatur, II / c

4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir PANDEGLANG / 01 JULI 1984

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita x)

6 Agama ISLAM

7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x)

TAMAN MUTIARA INDAH BLOK

a. Jalan B6 NO. 18

b. Kelurahan / Desa KALIGANDU

8 Alamat Rumah c. Kecamatan SERANG

d. Kabupaten / Kota SERANG

e. Provinsi BANTEN

a. Tinggi (CM) 155 CM

b. Berat Badan (Kg) 60 KG

c. Rambut HITAM BERGELOMBANG

9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka BULAT

e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri Khas MATA SIPIT

g. Cacat Tubuh

MEMBACA
10 Kegemaran (Hobby)
X) Coret yang tidak perlu
HOTO
3 X 4 CM
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri
STTB / NAMA KEPALA
TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN /
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDN MENES 3 1997 MENES E. SURACHMAN

ENJUD
2 SLTP SLTPN 1 MENES 2000 MENES
TABRIJUDIN

SMUN 1
3 SLTA IPA 2003 PANDEGLANG SUWONDO, BA
PANDEGLANG

4 D.I

5 D.II

POLITEKNIK
D.III / drg. SRI ARTINI,
6 KESEHATAN KEBIDANAN 2006 BANDUNG
AKADEMI MPd.
BANDUNG
UNIVERSITAS Dr. Dra. RETNO
7 D.IV KEBIDANAN 2019 JAKARTA
NASIONAL WIDOWATI, M.Si.

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 SPESIALIS I

12 SPESIALIS II

13 PROFESI

2. Kursus / Laihan di dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA/TGL/ IJAZAH/TANDA LULUS/

NAMA /
NO BLN/THN/S/D/T SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
GL/BLN/THN TAHUN

1 2 3 4 5 6
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA NEGARA /
NAMA BINTANG/SATYA
NO TAHUN PEROLEHAN INSTANSI YANG
LENCANA PENGHARGAAN
MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBAYAR

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 DADI RUSMIADI PANDEGLANG 14 9 APRIL KARYAWAN
NOVEMBER 2011 SWASTA
1984
 2. ANAK

TANGG
JENIS TEMPAT SEKOLAH
NO NAMA AL KETERANGAN
KELAMIN LAHIR PEKERJAAN
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
PENSIUNAN
1 Drs. HASANUDIN 6 MARET 1954 / 63 TAHUN
PNS

PENSIUNAN
2 LAMBRAH 14 FEBRUARI 1951 / 66 TAHUN
PNS

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 SUJANA 14 APRIL 1959 / 57 TAHUN WIRASWATA

IBU RUMAH
2 ENONG SUMIATI 25 JUNI 1961 / 55 TAHUN
TANGGA

5. SAUDARA KANDUNG

JENIS TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUM
1 2 3 4 5 6
PANDEGLANG /
1 SITI CHODIJAH PEREMPUAN PNS
03 AGUSTUS 1977

PANDEGLANG /
2 KUSLIKAH PEREMPUAN HONORER
12 JULI 1980
MELLY
PANDEGLANG /
3 HALIMATUSSA'A PEREMPUAN HONORER
25 MEI 1988
DIAH
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Pandeglang, 2019
Yang Membuat

ADE FITRIYANI, S. Tr. Keb.

NIP. 19840701 201704 2 003
 2019

S. Tr. Keb.
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGAJI MULAI POKOK DIJADIKAN
AN TANGGAL PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL.
JABATAN MULAI SURAT KEPUTUSAN
RUANG
NO PEKERJA DAN GAJI POKOK
PENGGAJIA
AN SAMPAI
N PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2.SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. SESUDAH SELESAI DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
DAFTAR GAJI PEGAWAI TIDAK TETAP (BIDAN PTT)
TAHUN ANGGARAN : 2009
Periode Bulan : Januari 2009
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN : PANDEGLANG
PENGHASILAN POTONGAN

TUNJANGAN JUMLAH
NAMA DAN NOMOR TGL DAN NOMOR SK LOKASI TMT / NO
NO PENGHASIL
PTT PENGANGKATAN PENEMPATAN JUMLAH JUMLAH PPH JUMLAH REK POS
Gaji Pokok DAERAH IURAN KES AN BERSIH
DAERAH TUNJANGAN PENERIMAAN PS.21 POTONGAN
PTT SANGAT PPH PS.21
TERPENCIL
TERPENCIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Rina Juitaningsih 8/25/2008 Mekar Jaya 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 7/1/2008
02.4.047.2355 Men.Kes.RI Biasa 4220000299
KP.01.02.1.2.2990

2 Ela Mulaningsih 8/25/2008 Gombong 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 7/1/2008
02.4.047.2991 Men.Kes.RI Biasa 4220000404
KP.01.02.1.2.2990

3 Eka Maryanti 8/25/2008 Gunung Batu 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 7/1/2008
02.4.047.2992 Men.Kes.RI Terpencil 4220000937
KP.01.02.1.2.2990

4 Nurbaiti 8/25/2008 Kadu Belang 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 7/1/2008
02.4.047.33985 Men.Kes.RI Terpencil 4220000551
KP.01.02.1.2.2990

5 Pupu Muhlihatun 7/1/2009 Tegal Wangi 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 6/19/2006
28.4.047.4599 Men.Kes.RI Biasa 4220000562
KP.01.02.1.2.1732

6 Eni Qurotul Aini 7/1/2009 Sekong 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 6/19/2006
28.4.047.4600 Men.Kes.RI Terpencil 4220000857
KP.01.02.1.2.1732

7 Ratnawati 7/1/2009 Cilaja 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 6/19/2006
28.4.047.4601 Men.Kes.RI Biasa 4220000675
KP.01.02.1.2.1732

8 Novi Rohmawati 7/1/2009 Kalangaa 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 6/19/2006
28.4.047.4602 Men.Kes.RI Biasa 4220000904
 KP.01.02.1.2.1732

9 Elis Fazriah 7/1/2009 Bojong Mani 500,000 100000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85000 790,000 6/19/2006
28.4.047.4603 Men.Kes.RI Terpencil 4220000631
KP.01.02.1.2.1732

10 Lilis Sulastri 7/1/2009 Ciawi 500,000 100,000 200000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 6/19/2006
28.4.047.4604 Men.Kes.RI Terpencil 4220000437
KP.01.02.1.2.1732

11 Elah Nurhayati 7/1/2009 Cikiruh 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 6/19/2006
28.4.047.4605 Men.Kes.RI Terpencil 4220000802
KP.01.02.1.2.1732

12 Lipah 7/1/2009 Cisereh 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 6/19/2006
28.4.047.4606 Men.Kes.RI Terpencil 4220000619
KP.01.02.1.2.1732

13 Mujiati 4/30/2007 Gunung Cupu 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 5/1/2007
29.4.047.12286 Men.Kes.RI Terpencil 4220000868
KP.01.02.1.2.1437

14 Wina Julaeli 4/30/2007 Sumber Jaya 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 5/1/2007
29.4.047.12287 Men.Kes.RI Terpencil 4220000642
KP.01.02.1.2.1437

15 Dini Mei Rahmawati 4/30/2007 Wirasinga 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 5/1/2007
29.4.047.12288 Men.Kes.RI Terpencil 4220000539
KP.01.02.1.2.1437

16 Nunung Nurhayati 4/30/2007 Pasir Durung 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85000 790,000 5/1/2007
29.4.047.12289 Men.Kes.RI Terpencil 4220000482
KP.01.02.1.2.1437

17 Triany Wulandari 4/30/2007 Awilega 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 5/1/2007
29.4.047.12290 Men.Kes.RI Biasa 4220000788
KP.01.02.1.2.1437

18 Ade Fitriyani 4/30/2007 Tegalwangi 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 5/1/2007
29.4.047.12293 Men.Kes.RI Biasa 4220000573
KP.01.02.1.2.1437

19 Teti Pujianti 4/30/2007 Karya Sari 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 5/1/2007
29.4.047.12294 Men.Kes.RI Terpencil 4220000164
 KP.01.02.1.2.1437

16 Yati Supriyati 4/30/2007 Cikolele 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 5/1/2007
29.4.047.12295 Men.Kes.RI Biasa 4220000540
KP.01.02.1.2.1437

17 Novi Yuliana 4/30/2007 Palanyar 500,000 100,000 75,000 175,000 675,000 75,000 10,000 85,000 590,000 5/1/2007
29.4.047.12297 Men.Kes.RI Biasa 4220000755
KP.01.02.1.2.1437

18 Lisna Maryamah 4/30/2007 Kawoang 500000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10000 85,000 790,000 5/1/2007
29.4.047.12299 Men.Kes.RI Terpencil 4220000799
KP.01.02.1.2.1437

19 Anis Choirunisa 4/30/2007 Cigorondong 500,000 100,000 200,000 75,000 375,000 875,000 75,000 10,000 85,000 790,000 5/1/2007
29.4.047.12300 Men.Kes.RI Terpencil 4220000664
KP.01.02.1.2.1437
 LAPORAN PERSALINAN MENES
Bulan :

Jenis
No Tanggal Nama Nama Suami Umur Alamat GPA Pukul JK BB PB J U Penolong
Pesalinan
 REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KIA
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

TT PMTCT Malaria

Kepemilikan Buku KIA

Protein
Hemoglobin KEK Urine Gula Darah Fe
Status TT LAB LAB
Jumlah

ARV Provilaksis

Diberikan Obat
Jumlah Bumil K1

Injeksi TT
Bumil K1
POSYANDU yang K4
Saat ini (B

>140 mg/dl (+)

(<19 TH) VCT

Diperiksa LILA
diperiksa

Serologis +
+ L)

Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
bulan ini

Anemia

KEK
M/A Fe 1 Fe 3 T0 T1 T2 T3 T4 T5

+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI / TIDAK TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Tanggal Nikah Istri / Suami Ke Penghasilan / Bln.

1 DADI RUSMIADI PANDEGLANG 14-Nov-1984 9-Apr-11 1 Rp4,000,000

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini,y aitu :
Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk Dalam daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Dalam daftar Gaji

Masih /
Dapat / Sudah / Belum
Status Dari Istri / Jenis Tidak Putusan
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Tidak
Anak Suami Ke Kelamin Sekolah / Pengadilan
Tunjangan Kawin Bekerja
Kuliah
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS MENES

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : RIDUAN HAMSYAH
1. DATA PEGAWAI
a. Nama Lengkap : ADE FITRIYANI, A.Md.Keb
b. NIP : .198407012017042003
c. Golongan (Ruang) : Pengatur II / c
d. TMT. Golongan (Ruang) : 01 April 2017
e. Tempat / Tanggal Lahir : Pandeglang / 01 Juli 1984
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama : Islam
h. Alamat Lengkap : Kp. Cijolang Rt 002 Rw 006 Ds. Pasireurih
Kec. Cisata Kab. Pandeglang
i. T.M.T. Capeg : 01 April 2017
j. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNS dbp I/ PND dbp II/PNS
dpk II/ PNSD II/ PNS dbp. Inst.Lain (Swasta)/
PNS dpk.Inst.Lain (Swasta)/ PNS dbp.Pusat/
PNSD dpk Pusat*)
k. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai tetap
l. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 tahun 2015
m. Gaji Pokok : 80% x Rp 2.481.800 = Rp 1 985.440
n. Besarnya Penghasilan : Rp 1 985.440
o. Jabatan (Sruktural / Fungsional) : Bidan
p. Jumlah Keluarga Teranggung : 0/ 1/ 2
q. S.K. terakhir dimiliki : CPNS
r. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun / 11 Bulan
s. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun / 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu). Saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengebalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Pandeglang, 10 April 2017

Kepala Unit Kerja UPT PUSKESMAS Pegawai yang bersangkutan,
DTP KECAMATAN MENES

dr. ACHMAD SULAIMAN, MHA ADE FITRIYANI, A.Md.Keb

NIP. 197207312005011005 NIP. 198407012017042003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP KECAMATAN MENES
Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan Telp.(0253) 501009 Menes - Pandeglang 42262

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / /PKM-MNS/IV/2017

Yang berandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ACHMAD SULAIMAN, MHA
2. NIP : .197207312005011005
3. Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk 1, III / d
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Menes
Kabupaten Pandeglang
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : ADE FITRIYANI, A.Md.Keb
2. NIP : .198407012017042003
3. Pangkat, Gol. Ruang : Pengatur, II / c
4. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS MENES

Sesuai surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor SK CPNS : 821.2/KEP.300 -BKD/2017
c. Tanggal SK CPNS : 31 Maret 2017
d. TMT SK CPNS : 01 April 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 10 April 2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 10 April 2017

Mengetahui / Menyetujui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Pandeglang

Dra. Hj. INDAH DINARSIANI, M. Pd dr. ACHMAD SULAIMAN, MHA

NIP. 19610123198612 2 001 NIP. 197207312005011005
ana mestinya.