PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TUAPEIJAT – SIPORA UTARA
Jalan Raya Tuapeijat Km. 9 Sipora Utara – Kabupaten Kepulauan Mentawai Telp (0759) 320654 Kode Pos 25392 No.Kode RS. 1301010 Sumbar Indonesia

BIODATA PNS
LOKASI KERJA
NAMA UNIT KERJA :
SUB UNIT KERJA :

IDENTITAS
NIP :
NAMA UNIT KERJA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
STATUS :
JENIS KEPEGAWAIAN :
STATUS PERKAWINAN :
KEDUDUKAN PEGAWAI :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAT RUMAH :
NOMOR KARPEG :
NOMOR KARPEG :
NOMOR KARTU ASKES :
NOMOR KARSIS/ KARSU :

PANGKAT SEBAGAI CPNS

NOMOR SK :
TANGGAL SK :
TMT CPNS :
PANGKAT / GOLONGAN :

PANGKAT SEBAGAI PNS

NOMOR SK :
TANGGAL SK :
TMT PNS :
PANGKAT / GOLONGAN :
SUMPAH JANJI :

PANGKAT/ GOLONGAN TERAKHIR

DITETAPKAN OLEH :
NOMOR SK :
PANGKAT/ GOLONGAN :
TMT PANGKAT :
MASA KERJA :

KENAIKAN GAJI BERKALA

TMT GAJI BERKALA :
MASA KERJA GAJI :
GAJI POKOK :

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU/ FUNGSIONAL UMUM

JENIS JABATAN :
DITETAPKAN OLEH :
NOMOR SK :
TANGGAL SK :
NAMA JABATAN :
TMT JABATAN :
ESELON :

RIWAYAT PANGKAT (GOLONGAN RUANGAN)

PANGKAT (GOL/ RUANGAN) NOMOR KEPUTUSAN TANGGAL SK TMT

RIWAYAT JABATAN
NAMA JABATAN ESELON NOMOR SK TANGGAL SK TMT JABATAN

SYARAT TANDA JASA

NAMA PENGHARGAAN NOMOR SK TANGGAL TAHUN ASAL

SYARAT PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR SK TANGGAL SK

PENUGASAN BAHASA
JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN

SYARAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH LULUSAN
TK
SD
SLTP/SMP
SLTA/SMA
D III
D IV
S1
S2
SYARAT DIKLAT FUNGSIONAL UMUM
NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA MULAI SELESAI

SYARAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA MULAI SELESAI

SYARAT DIKLAT TEKNIS

NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA MULAI SELESAI

SYARAT PENATARAN
NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA MULAI SELESAI

SYARAT SEMINAR/ LOKAKARYA/SIMPOSIUM

SYARAT SEMINAR/ LOKAKARYA/SIMPOSIUM TEMPAT PENYELENGGARA JAM MULAI

SYARAT KHUSUS DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT PENYELENGGARA JAM MULAI

ORANG TUA KANDUNG

AYAH :
NAMA AYAH :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

IBU
NAMA IBU :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA SUAMI
SUAMI :
NAMA SUAMI :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

NAMA ANAK
NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN STATUS

Tuapejat, April 2022

 DIREKTUR YANG BERSANGKUTAN

dr. Tony Ruslim (

NIP. 197909182008021001 NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TUAPEIJAT – SIPORA UTARA
Jalan Raya Tuapeijat Km. 9 Sipora Utara – Kabupaten Kepulauan Mentawai Telp (0759) 320654 Kode Pos 25392 No.Kode RS. 1301010 Sumbar Indonesia

CURRICULUM VITAE
NAMA :
photo 3x4 ALAMAT :
warna TELPON :
merah E-MAIL :

DATA PRIBADI
NAMA
TEMPAT /TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS :
AGAMA :
WARGA NEGARA :
JURUSAN :
INDEKS PRESTASI KUMULATIF :

PENDIDIKAN FORMAL
TK :
SD :
SLTP/SMP :
SLTA/ SMA :
D III :
D IV :
S1 :
S2 :

PENDIDIKAN NON FORMAL

PENGALAMAN KERJA

Saya menjamin informasi yang diberikan adalah benar dan akurat

YANG BERSANGKUTAN
( )
NIP.
 MULAI SELESAI

SELESAI

SELESAI

TUNJANGAN
)