FM/HRD-9

MIE NYINYIR
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
KODE :
POSISI YANG DILAMAR :

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP

NAMA PANGGILAN AGAMA

PRIA FOTO
JENIS KELAMIN KEBANGSAAN
WANITA

TEMPAT LAHIR TGL. LAHI GOL. DARAH

JENIS KARTU KTP

NOMOR KARTU IDENTITA
IDENTITAS SIM A / B / C

ALAMAT (KTP) ALAMAT DOMISILI

TELEPON TELEPON
TELEPON RUMAH
KANTOR SELULAR
LAJANG CERAI
STATUS PERKAWINAN
MENIKAH JANDA / DUDA MENINGGAL
BERAT BADAN Kg UKURAN PAKAIAN UKURAN SEPA
TINGGI BADAN cm UKURAN CELANA
 SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH
Tuliskan Termasuk diri Anda Sendiri
JENIS
HUBUNGAN NAMA USIA PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN
KELAMIN
AYAH P/W
IBU P/W
SAUDARA 1 P/W
SAUDARA 2 P/W
SAUDARA 3 P/W
SAUDARA 4 P/W
SAUDARA 5 P/W
SAUDARA 6 P/W
SAUDARA 7 P/W
SAUDARA 8 P/W
SAUDARA 9 P/W
SAUDARA 10 P/W
SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH
JENIS
HUBUNGAN NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN
SUAMI / ISTRI P/W
ANAK 1 P/W
ANAK 2 P/W
ANAK 3 P/W
ANAK 4 P/W
ANAK 5 P/W
DATA PENDIDIKAN
NO NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN TAHUN MASUK TAHUN LULUS KETERANGAN
1 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus
2 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus
3 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus
4 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus
5 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus
6 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus
PELATIHAN / KURSUS PENGHARGAAN
NO NAMA PELATIHAN / KURSUS LOKASI TAHUN NO NAMA PENGHARGAAN TAHUN
1 1
2 2
3 3
PENGALAMAN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI JABATAN MASA KERJA KETERANGAN
1
2
RIWAYAT PEKERJAAN
Dari Pekerjaan Terakhir
1
NAMA PERUSAHAAN AWAL BEKERJA

JENIS INDUSTRI AKHIR BEKERJ

JABATAN AWAL GAJI AWAL Rp.

JABATAN AKHIR GAJI AKHIR Rp.

NAMA ATASAN
LANGSUNG ALASAN BERHENTI
TELP. ATASAN
Uraikan Tugas pokok Anda di Perusahaan terakhir Anda bekerja
 Gambarkan Struktur Organisasi di tempat terakhir Anda bekerja serta gambarkan posisi Anda pada struktur tersebut

2
NAMA PERUSAHAAN AWAL BEKERJA

JENIS INDUSTRI AKHIR BEKERJ

JABATAN AWAL GAJI AWAL Rp.

JABATAN AKHIR GAJI AKHIR Rp.

NAMA ATASAN
LANGSUNG ALASAN BERHENTI
TELP. ATASAN
Uraikan Tugas pokok Anda di Perusahaan terakhir Anda bekerja
 Gambarkan Struktur Organisasi di tempat terakhir Anda bekerja serta gambarkan posisi Anda pada struktur tersebut

3
NAMA PERUSAHAAN AWAL BEKERJA

JENIS INDUSTRI AKHIR BEKERJ

JABATAN AWAL GAJI AWAL Rp.

JABATAN AKHIR GAJI AKHIR Rp.

NAMA ATASAN
LANGSUNG ALASAN BERHENTI
TELP. ATASAN
Uraikan Tugas pokok Anda di Perusahaan terakhir Anda bekerja
 Gambarkan Struktur Organisasi di tempat terakhir Anda bekerja serta gambarkan posisi Anda pada struktur tersebut

4
NAMA PERUSAHAAN AWAL BEKERJA

JENIS INDUSTRI AKHIR BEKERJ

JABATAN AWAL GAJI AWAL Rp.

JABATAN AKHIR GAJI AKHIR Rp.

NAMA ATASAN
LANGSUNG ALASAN BERHENTI
TELP. ATASAN
Uraikan Tugas pokok Anda di Perusahaan terakhir Anda bekerja
 Gambarkan Struktur Organisasi di tempat terakhir Anda bekerja serta gambarkan posisi Anda pada struktur tersebut

PERTANYAAN TAMBAHAN

Apakah Anda terikat kontrak dengan

perusahaan tempat Anda kerja saat ini ?
YA TIDAK URAIAN :

Apakah Anda mempunyai teman / sanak

saudara yang bekerja di group /
perusahaan ini ? Jika YA, sebutkan
YA TIDAK URAIAN :
namanya.
Apakah Anda pernah menderita sakit
keras / kronis / kecelakaan berat / YA TIDAK URAIAN :
operasi ? Jika YA, jelaskan.
Apakah Anda sedang mengikuti proses
recruitment dan seleksi di perusahaan
URAIAN :
lain ? Jika YA, sebutkan nama
perusahaannya.
Apakah Anda pernah mengikuti proses
psikotest / asesmen psikologi ? Jika YA,
apa tujuan dari proses tersebut dan URAIAN :
kapan terakhir Anda mengikuti proses
tersebut ?
Berapa besar penghasilan Anda per
bulan dan fasilitas apa saja yang Anda URAIAN :
peroleh saat ini ?

Bila diterima, berapa besar gaji dan

URAIAN :
fasilitas apa yang Anda harapkan ?
Bila diterima, kapankah Anda bisa mulai
URAIAN :
bekerja ?

PERTANYAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Yogyakarta,

Nama Lengkap & Tanda Tangan