RUMAH SAKIT MANDALIKA PROVINSI

NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NRK : 072021.03.2.001

NAMA : Desfitasari, Amd. Keb

UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat

INSTANSI KERJA : RUMAH SAKIT MANDALIKA PROVINSI NTB

 RUMAH SAKIT MANDALIKA PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar

2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kepada kepala Unit Kerja dan
diteruskan kepada kasi/kasubbag masing-masing untuk di tanda tangan.
3. Setelah lengkap tanda tangan di serahkan ke bagian SDM

1. IDENTITAS PEGAWAI

NRK : 072021.03.2.001
Nama Lengkap : Desfitasari, Amd. Keb
Gelar Kesarjanaan :
Tempat/ Tgl Lahir : Alas / 06 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kepegawaian : Pegawai Kontrak
Jenis Kepegawaian : Pegawai Kontrak
Kedudukan Pegawai :
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Tempat Tinggal : BTN Pagoga, Batujai, Kec. Praya Barat. Lombok Tengahg
Golongan Darah :O
Nomor KARPEG :-
Nomor TASPEN :-
NPWP :-
2. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI

Nota Persetujuan BAKN : Nomor ……….. Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……

Pejabat yang menetapkan : ………………………………………………………
Surat Keputusan Direktur : Nomor ……….. Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……
Pangkat Golongan/ Ruang :. ………………………………………………………
 Pejabat yang menetapkan : ………………………………………………………
Surat Keputusan KONTRAK : Nomor ……….. Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……
Pangkat Golongan/ Ruang : ………………………………………………………
T.M.T Kontrak : Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……
PKS Kontrak : Sudah/ Belum

3. PANGKAT TERAKHIR

Pejabat yang menentukan : ………………………………………………………

Surat Keputusan Pangkat : Nomor ……….. Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……
Pangkat Golongan/ Ruang : ………………………………………………………
T.M.T Pangkat : Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……

4. KENAIKAN GAJI BERKALA

Surat Kenaikan Gaji : Nomor ……….. Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……

T.M.T KGB : Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……
Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : ………. Tahun ………… Bulan
Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………

5. TEMPAT BEKERJA

Instansi Induk : RS Mandalika Provinsi NTB

Instansi Tempat Bekerja
a. Departemen/ Prov : NTB
b. Kabupaten : Lombok Tengah
c. Kecamatan : Pujut
d. Desa/ Kelurahan : Sengkol
Satuan Kerja :
Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat
Lokasi Kerja
a. Provinsi : NTB
b. Kabupaten/ Kota : Lombok Tengah

6. JABATAN SAAT INI

Pejabat yang menetapkan : ………………………………………………………

Surat Keputusan Jabatan : Nomor ……….. Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……
Jenis Jabatan : Nomor ……….. Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……
Eselon : ………………………………………………………
 Nama Jabatan : ………………………………………………………
T.M.T Jabatan : ………………………………………………………
Sumpah Jabatan : Sudah/ Belum
Tanggal ….. Bulan …. Tahun ……

7. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN
T.M.T PEJABAT
PANGKAT GOLONGAN NOMO
PANGKAT YANG TANGGAL
R
MENETAPKAN

8. RIWAYAT JABATAN

UNIT JENIS SURAT KEPUTUSAN

NAMA T.M.T
KERJ JABAT ESOLON PEJABAT YANG
JABATAN PANGKAT NOMOR TANGGAL
A AN MENETAPKAN

9. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM
NAMA KEDUDUKAN/ JABATAN NAMA
JENIS TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL TGL PIMPINAN
MULAI SELESAI
1
2

10. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

NAMA TANDA SURAT KEPUTUSAN

JASA/PENGHARGAA TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL
N
11. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA JENIS PEJABAT
TGL TGL
TUJUAN PENUGASAN YANG NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
MENETAPKAN

12. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
BAHASA BICARA
Sasak Aktif Bahasa Ingris Pasif
Sumbawa Aktif

13. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA NAMA STTB

TINGKAT
JURUSAN SEKOLAH/ TEMPAT KEPSEK/
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
PTS/PTN REKTOR

14. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA TEMPAT PENYELE
ANGKATAN TGL TGL JAM NOMOR TGL
DIKLAT DIKLAT GGARA
MULAI SELESAI

15. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA TEMPAT PENYELE
ANGKATAN TGL TGL JAM NOMOR TGL
DIKLAT DIKLAT GGARA
MULAI SELESAI

16. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA TEMPAT PENYELE
ANGKATAN TGL TGL JAM NOMOR TGL
DIKLAT DIKLAT GGARA
MULAI SELESAI
 17. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT

NAMA TEMPAT PENYELE
ANGKATAN TGL TGL JAM NOMOR TGL
PENATARAN PENATARAN GGARA
MULAI SELESAI

18. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA SEMINAR

PIAGAM/SERTIFIKAT
SEMINAR SEMINAR PENYELE LOKAKARYA/SIMPOSIUM
ANGKATAN
LOKAKARYA LOKAKARYA GGARA TGL TGL
JAM NOMOR TGL
/SIMPOSIUM /SIMPOSIUM MULAI SELESAI

19. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT PENYELE
ANGKATAN TGL TGL
KURSUS KURSUS GGARA JAM NOMOR TGL
MULAI SELESAI

20. DATA ORANG TUA KANDUNG

Nama Ayah : Arif Nurdin

Tempat/ Tgl Lahir : Alas / Tanggal 13 Bulan 11 Tahun 1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Stowe Berang
: RT : 001 RW : 005 Telp. : … Kode Pos :
: Desa/ Kelurahan : Luar Kecamatan : Alat
: Kab/Kodya : Sumbawa Provinsi : NTB

Nama Ibu : Husniatai

Tempat/ Tgl Lahir : Cakranegara / Tanggal 10 Bulan 08 Tahun 1970
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Stowe Berang
: RT : 001 RW : 005 Telp. : … Kode Pos :
: Desa/ Kelurahan : Luar Kecamatan : Alat
: Kab/Kodya : Sumbawa Provinsi : NTB

21. DATA ISTRI/ SUAMI

NAMA TEMPAT/TGL PENDIDIKAN
TGL. KAWIN TUNJANGAN PEKERJAAN
ISTRI/SUAMI LAHIR UMUM
26 Desember S1 Teknik Sipil Karyawan Swasta
Indro Pratomo Alas, 18 Juli 1992 -
2020
22. DATA ANAK

TEMPAT/TGL JENIS STATUS PENDIDIKAN

NAMA ANAK PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM

Demikian ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Sengkol, 20 Desember 2022

Mengetahui
Kepala Seksi Keperawatan Yang Bersangkutan

Baiq Wiwik Yastuti, S.ST Desfitasari, Amd. Keb

NIP. 19810806 200212 2 002 NRK. 072021.03.2.001