Foto Warna

Terbaru
( 4 x 6 cm )
Pakaian
FORMULIR REKONSILIASI PDH/Keki
DATA APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN BANGKALAN

PERHATIAN :
1. Harap dibaca dengan teliti dan diisi dengan lengkap, benar dan jelas;
2. Pengisian formulir menggunakan huruf kapital (huruf besar);
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani
administrasi kepegawaian pada unit kerja Saudara dengan meminta bukti serah terima;
4. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PNS
1. NIP BARU : ………………………………………….
2. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
3. Gelar : (depan nama) ……………….. (belakang nama) …………………………
4. Tempat/Tgl. Lahir :
5. Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita
6. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
7. Asal Pengangkatan : 1 Umum 2 Honorer
8. Status Kepegawaian: 1 CPNS 2 PNS 3 Pensiunan 4 Perpanjang BUP 5 TNI/POLRI
9. Kedudukan Pegawai: 1 Aktif 2 CLTN 3 Tugas Belajar 4 Pejabat Negara 5 Kepala Desa
10. Status Perkawinan : 1 Belum Nikah 2 Nikah 3 Janda 4 Duda
11. Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………………………………
RT : ……….. RW : ………... Kode Pos : ……………………………
Desa/Kel *) : …………………………… Kecamatan : ……………………………
Kab/Kota *) : …………………………… Privinsi : ……………………………
12. Golongan Darah :1 A 2 B 3 AB 4 O
13. Nomor KARPEG : ……………… No. ASKES/BPJS : ………………… No. NPWP : ………………………
14. Nomor TASPEN : ……………… No. KARIS/KARSU : ……………….. No. HP : ………………………
15. Alamat e-Mail : ………………………………………... KPE : 1 Sudah 2 Belum

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………………. Tgl. …/…/……...
2. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………….
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ……………………………………………. Tgl. …/…/………
4. Pangkat/Gol.Ruang Awal : ……………………………………………………… TMT CPNS ……/……/…….

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………….
2. Surat Keputusan PNS : Nomor ……………………………………………. Tgl. …/…/………
3. Pangkat/Gol.Ruang Awal : ……………………………………………………… TMT PNS ……/……/…….
4. Sumpah/Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………………………
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor …………….. Jumlah Gaji Rp. ……………….. Tgl. …/…/………
3. TMT KGB : ……/……/……. Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : ……. Tahun …… Bulan

E. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………………………
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor ……………………………………………. Tgl. …/…/………
3. Jenis Jabatan : 1 Jab. Struktural 2 Jab. Fung. Tertentu (JFT) 3 Jafum (JFU)
4. Nama Jabatan / Tugas : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………Eselon/AK : ………………..
5. Nama Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………
6. TMT Jabatan : .…./.…./….. No. Surat Pelantikan …………………. Tgl. ……/……/……

*) Coret yang tidak perlu

F. RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja
Surat Keputusan
Nama Pangkat & TMT Gol. Ruang
No
Gol. Ruang Pangkat Pejabat Yang Nomor SK
Thn Bln Tgl
Menetapkan Pangkat

10

Catatan : Isi riwayat kenaikan pangkat awal s/d pangkat terakhir.

G. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Surat Keputusan
Nama Jabatan Ese
No Nama Unit Kerja TMT Pejabat yang
Struktural lon Nomor Tgl
Menetapkan

10

Catatan : Isi riwayat jabatan struktural yang pernah diduduki s/d jabatan terakhir.
H. RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA
Masa Kerja
Urutan Surat Keputusan
KGB
No TMT KGB
Tahun KGB
Thn Bln Pejabat Yang Menetapkan Nomor SK KGB Tgl SK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
I. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
Surat Keputusan
Nama Jabatan
No Nama Unit Kerja A.K TMT Pejabat yang
Fungsional Nomor Tgl
Menetapkan

Catatan : Isi riwayat jabatan fungsional tertentu yang pernah diduduki s/d jabatan terakhir.
(Lampiran SK Jabatan/SK Pangkat Terakhir yang tercantum A.K)

J. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Tahun Surat Keputusan
No Nama Tanda Jasa / Penghargaan Asal Perolehan
Perolehan Nomor Tanggal

K. PENUGASAN KELUAR NEGERI

Surat Keputusan Lama Penugasan
Jenis
No Negara Tujuan Pejabat Yang Tgl. Tgl.
Penugasan Nomor Tgl
Menetapkan Mulai Selesai
1

L. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA ASING BAHASA DAERAH
No Kemampuan Kemampuan
Nama Bahasa Nama Bahasa
Bicara Bicara
1 Aktif 1 Aktif
1
2 Pasif 2 Pasif
1 Aktif 1 Aktif
2
2 Pasif 2 Pasif

1 Aktif 1 Aktif
3
2 Pasif 2 Pasif

M. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/UMUM

 Fakultas/ STTB / IJAZAH
Tk. Nama Sekolah Nama Kepsek/ Tempat
Nama Pendidikan Jurusan
Pend. PTN/PTS Rektor Sekolah Nomor Tgl.
Program Studi

SD

SLTP

SLTA

D.I

D.II

D.III

D.IV

Profesi

S.1

S.2

S.3

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Struktural Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Fungsional Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nama Diklat Tempat Penyelenggara Angk. Lama Diklat STTPL
 Tgl. Tgl. Jml.
Teknis Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

Q. RIWAYAT PENATARAN
Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Fungsional Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Fungsional Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nama Seminar/ Kedudukan Lama Seminar
Lokakarya/ Tempat Penyelenggara sebagai ( Peserta/
Tgl. Tgl. Jml. Nomor Sertifikat
Simposium Pembicara )
Mulai Selesai Jam

T. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : ………………………………………………… Ket : Hidup/Meninggal *)

2. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………… Tgl …… / …… / ………
3. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………
RT ………… RW ………………………… Kode Pos ……………………………
Desa/Kel. *) ………………………………Kec. …………………………………
Kab/Kota *) ………………………………Prov. …………………………………

1. Nama Ibu : ………………………………………………… Ket : Hidup/Meninggal *)

2. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………… Tgl …… / …… / ………
3. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………
RT ………… RW ………………………… Kode Pos ……………………………
Desa/Kel. *) ………………………………Kec. …………………………………
Kab/Kota *) ………………………………Prov. …………………………………

U. DATA ISTERI / SUAMI *)

 Tempat Tanggal Nomor Akte Tgl. Cerai (jika Nomor Akta
Nama Isteri/Suami *) Pendidikan Pekerjaan
Tgl. Lahir Nikah Nikah telah cerai) Cerai

V. DATA ANAK
Status
Tempat
Nama Anak JK Pendidikan Pekerjaan Anak KET
Tgl. Lahir
(AK/AT)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. Apabila dikemudian hari
data yang saya isi ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Mengetahui,
Atasan langsung Bangkalan, ……………..………….. 2020
Jabatan : ………………………………..
…………………………………………….. Diisi oleh,
……………………………………………..

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )
NIP. NIP.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

A. IDENTITAS PNS
NIP ( isi NIP dan lampirkan fotokopi SK konversi NIP baru )
Nama Lengkap ( isi sesuai nama yang tertera pada SK CPNS )
Gelar ( isi gelar depan nama atau dibelakang nama)
<<khusus pendidikan dan gelar yang tercantum pad ask pangkat terakhir>>
Tampat Tgl. Lahir