FORMULIR REKONSILIASI

DATA APARATUR SIPIL NEGARA

KABUPATEN BANGKALAN

PERHATIAN :
1. Harap dibaca dengan teliti dan diisi dengan lengkap, benar dan jelas;
2. Pengisian formulir menggunakan huruf kapital (huruf besar);
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani
administrasi kepegawaian pada unit kerja Saudara dengan meminta bukti serah terima;
4. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PNS
1. NIP BARU : 196701151988032011
2. Nama Lengkap : FATIMATUR RAHMI
3. Gelar : HJ. FATIMATUR RAHMI, S.KEP.NS
4. Tempat/Tgl. Lahir : BANGKALAN/ 15 JANUARI 1967
5. Jenis Kelamin : 1 Pria 2 Wanita
6. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
7. Asal Pengangkatan : 1 Umum 2 Honorer
8. Status Kepegawaian: 1 CPNS 2 PNS 3 Pensiunan 4 Perpanjang BUP 5 TNI/POLRI
9. Kedudukan Pegawai: 1 Aktif 2 CLTN 3 Tugas Belajar 4 Pejabat Negara 5 Kepala Desa
10. Status Perkawinan : 1 Belum Nikah 2 Nikah 3 Janda 4 Duda
11. Alamat Domisili : JALAN PERTEMPURAN I/44
RT :3 RW : 8 Kode Pos : 69112
Desa/Kel *) : PEJAGAN Kecamatan : BANGKALAN
Kab/Kota *) : BANGKALAN Privinsi : JAWA TIMUR
12. Golongan Darah :1 A 2 B 3 AB 4 O
13. Nomor KARPEG : E 518617 No. ASKES/BPJS : 0000116164653 No. NPWP : 69.379.758.1-644.000
14. Nomor TASPEN : 140209915 No. KARIS/KARSU : ……………….. No. HP : 085231108965
15. Alamat e-Mail : FATIMATURRAHMIRONY@GMAIL.COM KPE : 1 Sudah 2 Belum

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor 10462/KANWIL/SK/TU-1/X/1989 Tgl. 27/4/1988
2. Pejabat yang menetapkan : dr. A. TOHA MASJKUR
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 9352/KANWIL/SK/TU-1/IX/1988 Tgl. 29/09/1988
4. Pangkat/Gol.Ruang Awal : II/A TMT CPNS 27/04/1988

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : dr. A. TOHA MASJKUR
2. Surat Keputusan PNS : Nomor 4282/KANWIL/SK/TU-1/V/1990 Tgl. 12/05/1990
3. Pangkat/Gol.Ruang Awal : II/A TMT PNS 12/05/1990
4. Sumpah/Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………………………
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor …………….. Jumlah Gaji Rp. ……………….. Tgl. …/…/………
3. TMT KGB : ……/……/……. Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : ……. Tahun …… Bulan

E. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : Dr. H. SOEKARWO (GUBERNUR JAWA TIMUR)
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 823.4/191/204/2018 Tgl. 29/01/2018
3. Jenis Jabatan : 1 Jab. Struktural 2 Jab. Fung. Tertentu (JFT) 3 Jafum (JFU)
4. Nama Jabatan / Tugas : PERAWAT AHLI MADYA Eselon/AK : 550.127
5. Nama Unit Kerja : RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
6. TMT Jabatan : 01/04/2018 No. Surat Pelantikan …………………. Tgl. ……/……/……

*) Coret yang tidak perlu

F. RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja
Surat Keputusan
Nama Pangkat Gol. Ruang
No TMT Pangkat
& Gol. Ruang Pejabat Yang Nomor SK
Thn Bln Tgl
Menetapkan Pangkat
4015/KANWIL
1 II/A 11/03/1988 1 8 Dr. Rochyat 27/04/1988
/SK/TU
PUSMAN 00277/KEP/1
2 II/B 01/04/1991 3 1 28/12/1992
MARPAUNG, SH 4/1991
02930/IV/KEP
3 II/C 01/04/1995 7 1 Drs. Hariyanto 29/05/1995
/95
46019/KEP/IV
4 II/D 01/04/1999 11 1 Drs. RAFAEL 18/06/1999
/99
823.3/156/43
5 III/A 01/04/2003 10 1 RKH FUAD AMIN 07/04/2003
3.031
823.3/286/43
6 III/B 01/10/2006 13 7 RKH FUAD AMIN 01/09/2006
3.01
823.3/441/43
7 III/C 01/04/2009 16 1 RKH FUAD AMIN 31/03/2009
3.206
823.3/100/43
8 III/D 01/04/2012 19 1 RKH FUAD AMIN 30/03/2012
3.206
DR. H. 823.4/303/21
9 IV/A 24/04/2015 22 1 24/02/2015
SOEKARWO 2/2015
DR. H. 823.4/191/20
10 IV/B 01/04/2018 25 1 29/01/2018
SOEKARWO 4/2018
Catatan : Isi riwayat kenaikan pangkat awal s/d pangkat terakhir.

G. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Surat Keputusan
Nama Jabatan Ese
No Nama Unit Kerja TMT Pejabat yang
Struktural lon Nomor Tgl
Menetapkan

10

Catatan : Isi riwayat jabatan struktural yang pernah diduduki s/d jabatan terakhir.
H. RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA
Masa Kerja
Urutan Surat Keputusan
KGB
No TMT KGB
Tahun KGB
Thn Bln Pejabat Yang Menetapkan Nomor SK KGB Tgl SK

01/03/198 6923/KANWIL/ 20/05/1

1 1989 1 0 KANWIL DEPKES JATIM
9 TU-1.6/V/1989 989

01/03/199 KEPALA KANTOR 19/KANDEP/TU 5/02/19

2 1991 1 8
1 DEPKES BANGKALAN .1/II/1991 91

01/03/199 KEPALA KANTOR 141/KANDEP/T 16/04/1

3 1993 5 0
3 DEPKES BANGKALAN U-1/IV/1993 993

01/03/199 KEPALA KANTOR 576/KANDEP/T 10/01/1

4 1997 9 0
7 DEPKES BANGKALAN U-1/1/1997 997

01/03/199 KEPALA DEPKES 218/KANDEP/T 18/02/1

5 1999 11 0
9 BANGKALAN U.1/II/1999 999

01/03/200 KEPALA DEPKES 340/KANDEP/T 27/02/2

6 2001 13 0
1 BANGKALAN U.1/II/2001 001

01/03/200 822.2/182/443. 28/01/2

7 2003 15 0 BUPATI BANGKALAN
3 031/2003 003

01/03/200 822.3/517/433. 01/02/2

8 2005 12 0 BUPATI BANGKALAN
5 031/2005 005

01/03/200 822.3/254/433.
9 2007 14 0 BUPATI BANGKALAN
7 031/2007

01/03/200 822.3/149/433. 09/01/2

10 2009 16 0 BUPATI BANGKALAN
9 206/2009 009

01/03/201 822.3/565/433. 2/02/20

11 2011 18 0 BUPATI BANGKALAN
1 206/2011 11

01/03/201 822.3/352/433. 15/01/2

12 2013 20 0 BUPATI BANGKALAN
3 206/2013 013

01/03/201 822.3/407/433. 15/01/2

13 2015 22 0 BUPATI BANGKALAN
5 206/2015 015

01/03/201 822.4/1780/43 06/02/2

14 2017 24 0 BUPATI BANGKALAN
7 3.202/2017 017

01/03/201
15 2019 26 0 BUPATI BANGKALAN
9

I. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Surat Keputusan
Nama Jabatan
No Nama Unit Kerja A.K TMT Pejabat yang
Fungsional Nomor Tgl
Menetapkan
RSUD PAMEKASAN PERAWAT MUDA 01/11/ KANWIL
1 1989 KESEHATAN
SURABAYA
RSUD BANGKALAN PERAWAT PRATAMA 5/04/1 BADAN 5/04
MADYA 991 ADMINISTRASI /199
2 KEPEGAWAIAN 1
NEGERI POSMAN
MURPAONG,SH
RSUD BANGKALAN PERAWAT PRATAMA 60. 01/04/ BADAN 01/0
24 1995 ADMINISTRASI 4/19
3
45 KEPEGAWAIAN 95
NEGARA
4 RSUD PERAWAT PRATAMA 80. 01/04/ BADAN 11.14.13/4 01/0
 KARTOSODIRJO KEPALA 04 1999 ADMINISTRASI 6019/KEP/ 4/19
5 KEPEGAWAIAN IV/99/I 99
NEGARA DRS
RAFAEL DJARI
RSUD PERAWAT 10 01/04/ BUPATI 823.3/156/ 01/0
5 KARTOSODIRJO PELAKSANA 0.3 2003 BANGKALAN 433.031/20 4/20
LANJUTAN 11 RKH FUAD AMIN 03 03
RSUD PERAWAT 15 01/10/ BUPATI 823.3/286/ 01/1
6 KARTOSOEDIRJO PELAKSANA 7.0 2006 BANGKALAN 433.031/20 0/20
LANJUTAN 00 RKH FUAD AMIN 06 06
RSUD SYARIFAH PERAWAT PENYELIA 20 01/04/ BUPATI 823.3/411/ 01/0
7 AMBAMI RATO EBU 6.9 2009 BANGKALAN 433.206/20 4/20
11 RKH FUAD AMIN 09 09
RSUD SYAMRABU PERAWAT MUDA 34 01/04/ BUPATI 823.3/100/ 01/0
8 0.1 2012 BANGKALAN 433.206/20 4/20
12 RKH FUAD AMIN 12 12
RSUD SYAMRABU PERAWAT MADYA 40 01/04/ GUBERNUR 823.4/303/ 01/0
9 0.4 2015 JATIM DRS H 212/2015 4/20
25 SOEKARWO 15
RSUD SYAMRABU PERAWAT AHLI 55 01/04/ GUBERNUR 823.4/191/ 01/0
10 MADYA 0.1 2018 JATIM DRS 204/2018 4/20
27 H.SOEKARWO 18
Catatan : Isi riwayat jabatan fungsional tertentu yang pernah diduduki s/d jabatan terakhir.
(Lampiran SK Jabatan/SK Pangkat Terakhir yang tercantum A.K)

J. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

Tahun Surat Keputusan
No Nama Tanda Jasa / Penghargaan Asal Perolehan
Perolehan Nomor Tanggal
SATYALANCANA KARYA SATYA 2016 KEPRES RI NO. 26/04/2016 PRESIDEN RI
1 XX TAHUN 22/TK/TAHUN
2016
2

K. PENUGASAN KELUAR NEGERI

Surat Keputusan Lama Penugasan
Jenis
No Negara Tujuan Pejabat Yang Tgl. Tgl.
Penugasan Nomor Tgl
Menetapkan Mulai Selesai
1

L. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA ASING BAHASA DAERAH
No Kemampuan Kemampuan
Nama Bahasa Nama Bahasa
Bicara Bicara
1 Aktif 1 Aktif
1 BAHASA MADURA
2 Pasif 2 Pasif
1 Aktif 1 Aktif
2 BAHASA JAWA
2 Pasif 2 Pasif

1 Aktif 1 Aktif
3
2 Pasif 2 Pasif

M. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/UMUM

 Fakultas/ STTB / IJAZAH
Tk. Nama Jurusan Nama Sekolah Nama Kepsek/
Tempat Sekolah
Pend. Pendidikan Program PTN/PTS Rektor Nomor Tgl.
Studi
DRS JL. LT.
SEKOLAH SDN 20/05/
SD - KABOEL SOENARTO 018828
DASAR PANGERANAN II 1981
KRISNANDI BANGKALA
SEKOLAH JL.
SMPN 1 MOCHAMMA 19/05/
SLTP MENENGAH - TRUNOJOYO 0846345
BANGKALAN D RAMLI 1984
PERTAMA BANGKALAN
JL.
SEKOLAH
KEPERAW SPK DRS. HADI SOEKARNO 26/06/
SLTA PERAWAT 031978
ATAN BANGKALAN UTOMO HATTA 1987
KESEHATAN
BANGKALAN
AKADEMI
KEPERAW AKPER SUPRAPTI, 22/12/
D.I KEPERAWAT PAMEKASAN 132386
ATAN PAMEKASAN SST, SPd,MM 2005
AN

D.II

D.III

D.IV

Dr. H.
STIKES INSAN
ABDUL 11.12.01 12/07/
Profesi STIKES NERS SE AGUNG BANGKALAN
RAHEM, .003 2011
BANGKALAN
APTK. M.KES
S1 ILMU STIKES INSAN M.SODIQ
10.12.01 05/04/
S.1 STIKES KEPERAW SE AGUNG KUKUH WS. BANGKALAN
.007 2010
ATAN BANGKALAN dr

S.2

S.3

N. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Struktural Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

O. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

 Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Fungsional Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam
RSU DR.
RSU DR. 02/07/ 21/09/ 21/09
ICU TK DASAR SOETOM 658 795
SOETOMO 2007 2007 /2007
O
UPT
PPNI PROV JATIM 0/13/0/2
LATKES
PERAWAT DAN UPT LATKES 03/10/ 11/10/ 04 01 04 11/10
MURNAJ 95
AHLI MURNAJATI 2011 2011 21/X/201 /2011
ATI
LAWANG 1
LAWANG

P. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Teknis Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

Q. RIWAYAT PENATARAN
Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Fungsional Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

Lama Diklat STTPL
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angk. Tgl. Tgl. Jml.
Fungsional Diklat Nomor Tgl.
Mulai Selesai Jam

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nama Lama Seminar
Kedudukan
Seminar/
Tempat Penyelenggara sebagai ( Peserta/
Tgl. Tgl. Jml. Nomor Sertifikat
Lokakarya/ Pembicara )
Simposium Mulai Selesai Jam
HOTEL
INTENSIV 10/02/ 13/02/ 0009/PPPPNI/S
MARRIOT PESERTA
E CARE 2011 2011 KP1/2011
SURABAYA
UPDATE
NURSING
942/DPW.PPNI/
MANAGE PPNI DAN 07/04/ 07/04/
SURABAYA PESERTA 5 SK/K.S/III/200
MENT ON HIPERCCO 2018 2018
8
VAP
BUNDLE
UPDATE SURABAYA PPNI DAN PESERTA 07/04/ 07/04/ 6 941/DPW.PPNI/
NURSING HIPERCCI 2018 2018 SK/K.S/III/201
MANAGE 8
MENT ON
OXYGEN
THERAPY
KEPERAW
ATAN
UPDATE 887/DPW.PPNI/
PPNI DAN 24/02/ 24/02/
EMERGE SURABAYA PANITIA SK/K.S/II/2018
HIPERCCI 2018 2018
NCY & /001
TRAUMA
CARE
SYMPOSI
UM
PERHIMPUNAN
NEUTRAU
SP BEDAH
MA AND 1181/DPW.PPNI
SARAF 12/08/ 12/08/
NEUROIN SURABAYA PESERTA 6 /SK/K.S/VII/20
INDONESIA WIL 2018 2018
TENSIVE 18
JATIM DAN PPNI
CARE
JATIM
FOR
NURSE
WORKSH
OP
PERHIMPUNAN
NEUTRAU
SP BEDAH
MA AND 1182/DPW.PPNI
SARAF 12/08/ 12/08/
NEUROIN SURABAYA PESERTA 6 /SK/K.S/VII/20
INDONESIA WIL 2018 2018
TENSIVE 18
JATIM DAN PPNI
CARE
JATIM
FOR
NURSE
TEKNIK &
PERAWAT
AN
HEMOSTA
SIS,
PEMASAN STIKES ARTHA
GAN DAN GEDUNG BODHI ISWARA
0015/DPP.PPNI
PEMANTA ASRAMA DAN IKATAN 13/04/ 14/04/
PESERTA 12 /SK/K.S/I/201
UAN HAJI HALL PERAWAT 2019 2019
9
HEMODIN MINA CATHLAB
AMIK DI INDONESIA
UNIT
CATHLAB
KATETERI
SASI
JANTUNG
PELATIHA STIKES BODHI
N ARTHA ISWARA,
KATETERI IKATAN
GEDUNG
SASI PERAWAT
ASRAMA 13/04/ 14/04/
JANTUNG CATHLAB PESERTA 24
HAJI HALL 2019 2019
DARI TIM INDONESIA, DAN
MINA
CATHLAB INDONESIAN
IPCI BASIC CARE
JATIM TRAINING
THE 4TH
WORKSH
HOTEL 0045/DPW.PPNI
OP ON PPNI JATIM DAN 20/07/ 20/07/
WYNDHAM PESERTA /SK/K.S/II/201
CRITIVAL HIPERCCI 2019 2019
SURABAYA 9
NURSING
UPDATE
THE 10TH
SEMINAR
HOTEL 0044/DPW.PPNI
ON PPNI JATIM DAN 20/07/ 20/07/
WYNDHAM PESERTA /SK/K.S/II/201
CRITICAL HIPERCCI 2019 2019
SURABAYA 9
NURSING
UPDATE

T. DATA ORANG TUA

 1. Nama Ayah : H. S ABDULLAH MADANI Ket : Hidup/Meninggal *)
2. Tempat, Tgl. Lahir : BANGKALAN Tgl 04/04/1944
3. Pekerjaan : GURU
4. Alamat Tempat Tinggal : JALAN PERTEMPURAN
RT 4 RW 9 Kode Pos 69112
Desa/Kel. *) PEJAGAN Kec. BANGKALAN
Kab/Kota *) BANGKALAN Prov. JAWA TIMUR

1. Nama Ibu : HJ SITI ROHIMAH Ket : Hidup/Meninggal *)

2. Tempat, Tgl. Lahir : BANGKALAN Tgl 15/5/1946
3. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
4. Alamat Tempat Tinggal : JALAN LT SOENARTO
RT 04 RW 05 Kode Pos 69112
Desa/Kel. *) PEJAGAN Kec. BANGKALAN
Kab/Kota *) BANGKALAN Prov. JAWA TIMUR

U. DATA ISTERI / SUAMI *)

Tempat Tanggal Nomor Akte Tgl. Cerai (jika Nomor Akta
Nama Isteri/Suami *) Pendidikan Pekerjaan
Tgl. Lahir Nikah Nikah telah cerai) Cerai

BANGKA -
MOHAMMAD LAN/ 03/12 268/30/1
SMK - -
RONY (ALM) 12/12/1 /1988 9XI/1988
958

V. DATA ANAK
Status
Tempat
Nama Anak JK Pendidikan Pekerjaan Anak KET
Tgl. Lahir
(AK/AT)

MAULIDIN IQBAL BANGKALAN/ S1 TEKNIK

L ENGGINEER AK
FIRMANSYAH 10/10/1989 KELAUTAN

D4
BANGKALAN/
MADINA AMALIA P KESEHATAN - AK
06/10/1994
LINGKUNGAN

BANGKALAN/
MAKKATUL HIKMAH P SMA - AK
08/09/1998

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. Apabila dikemudian hari
data yang saya isi ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Mengetahui,
Atasan langsung Bangkalan, ……………..………….. 2020
Jabatan : ………………………………..
…………………………………………….. Diisi oleh,
……………………………………………..

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )
NIP. NIP.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

A. IDENTITAS PNS

NIP ( isi NIP dan lampirkan fotokopi SK konversi NIP baru )

Nama Lengkap ( isi sesuai nama yang tertera pada SK CPNS )
Gelar ( isi gelar depan nama atau dibelakang nama)
<<khusus pendidikan dan gelar yang tercantum pad ask pangkat terakhir>>
Tampat Tgl. Lahir