MODEL : FIP - 02

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NIP : 19610610 198603 1 016

NAMA : WARTOYO, S.Sos

UNIT KERJA : DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

INSTANSI KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN)

PERHATIAN : Halaman 1 dan 8

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
2. setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Sarana.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :
2. Nama Lengkap : WARTOYO
3. Gelar Kesarjanaan : - (Didepan Nama) S,Sos (dibelakang Nama)
4. Tempat/Tgl. Lahir : MALANG, Tgl. Bln. Thn.
5. Jenis Kelamin : Laki-laki 2. Perempuan
6. Agama : Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS P N S 3. Pensiunan 4. ABRI
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEPDAGRI DPB
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK PNS Daerah Otonomi 6. PNS Pusat DEP.LAIN DPB
7. ABRI yang ditugas karyakan

9. Kedudukan Kepegawaian : Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara

02. C L T N 06. Penerimaan Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas perjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang hukuman disiplin sesuai PP.30/1980

9. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin Kawin 3. Janda 4. Duda

10. Alamat Tempat Tinggal : JL. HIDAYATULLAH GANG. PURING RT. 03 RW I Kode Pos : 75611
Desa : TELUK LINGGA Kecamatan : SANGATTA UTARA
Kabupaten : KUTAI TIMUR Propinsi : KALIMANTAN TIMUR

11. Golongan Darah : 1. A B 3. AB 4. O

12. Nomor KARPEG : E.331290 Nomor Kartu ASKES : 1610990058503
13. Nomor Kartu TASPEN : 160 041 058 Nomor KARIS : -
14. N P W P : 58.860.404.1.724.000

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor 11-1600002794. Tgl. Bln. Thn.

2. Pejabat yang menetapkan: KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN DEPNAKER RI

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor Kep.6034/M/SJ/KP/86 Tgl. Bln. Thn.

4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/a)

5. T.M.T CPNS : Tgl. Bln. Thn.

 C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN DEPNAKER RI

2. Surat Keputusan PNS : Nomor KEP.8235.A/M/SJ/KP/1987 Tgl. Bln. Thn.
3. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Muda (II/a)

4. T.M.T PNS : Tgl. Bln. Thn.

5. Sumpah / Janji PNS : Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KALIMANTAN TIMUR

2. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/II,2-11504/TUUA/BKD-2009 Tgl. Bln. Thn.

3. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a) T.M.T Pangkat Tgl. Bln. Thn.
4. Masa Kerja Gol. Ruang : 18 Tahun 7 Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS

2. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/237/KGB/Skt Tgl. Bln. Thn.

3. T.M.T KGB : Tgl. Bln. Thn. Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : 24 Tahun
4. Kantor Pembayarn Gaji : DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KAB. KUTAI TIMUR

F. T E M P A T K E R J A

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

2. Instansi Tempat Bekerja :
a. Departemen/ Prov.*) : DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
b. Kabupaten / Kota *) : KUTAI TIMUR/ SANGATTA
c. Kecamatan : SANGATTA UTARA
d. Desa/Kelurahan : TELUK. LINGGA
3. Unit Kerja : DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
4. Lokasi Kerja :
a. Propinsi : KALIMANTAN TIMUR
b. Kabupaten : KUTAI TIMUR

G. J A B A T A N S A A T I N I

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor ;800/0984/BKD-MUT/VI/2009 Tgl. Bln. Thn.
3. Jenis Jabatan : Struktural 2. Fungsional 3. Pejajabat Negara 4. Non Struktural 5.
KORPRI
4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A III.B
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A52. V.B 99. NON ESELON
5. Nama Jabatan : KEPALA BIDANG PENGAWAS KETENAGAKERJAAN
6. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln. Thn.
7. SK. Pelantikan : Nomor 821/0383/BKD-MUT/2009 Tgl. Bln. Thn.
8. Sumpah Jabatan : Sudah 2. Belum

rHalaman 3 dari 8
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
IWAYATRIWAYATRIWAYAT KEPANGKATAN
 PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T
PANGKAT SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

31-01-1986
KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN KEP.6034/M/SJ/KP/1986
PENGATUR MUDA (II/a) 01-03-1986
DEPNAKER RI
KA. BIRO KEPEGAWAIAN 31-10-1987
DEPNAKER RI KEP.8235/M/SJ/KP/1987
PENGATUR MUDA (II/a) 01-11-1987

KA. BIRO KEPEGAWAIAN 15-11-1988

DEPNAKER RI KEP 3837/SJ/KP/P/1989
PENGATUR MUDA TK I 01-04-1989
(II/b)
15-07-1993
KEPALA BAKN No : 16-17/00009/KEP/IV/1993
PENGATUR (II/c) 01-04-1993

10-03-1997
KEPALA BAKN No : 16-17/00001/KEP/IV/1997
PENGATUR TK I (II/d) 01-04-1997
KA. BIRO KEPEGAWAIAN 22-04-1999
DEPNAKER RI No : KEP.1014/M/KP/1999
PENATA MUDA (III/a) 12-04-1999

SEKRETARIS JENDERAL 12-07-2001

No : KEP.623/SJ/2001
PENATA MUDA TK I 01-04-2001 DEPNAKER RI
(III/b)
KA. BADAN KEPEGAWAIAN 25-09-2001
SK.823.3/III.3-18681/BKD
PENATA (III/c) 01-10-2001 DAERAH PROV KALTIM
30-09-2005
BUPATI NUNUKAN SK.823.3/024BKD-III/VIII/2005
PENATA TK I (III/d) 01-10-2005
30-09-2009
GUBERNUR KALIMANTAN No. 823.4/II.2-11504/TUUA/BKD-
PEMBINA (IV/a) 01-10-2009
TMUR 2009
I. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T.
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

1.Struktural -
KANWIL Fungsional
DEPNAKER 3. Pjb Negara
4. Non Struktural 29-29- KARO
PROV. KALTIM PENGANTAR KEP.2604/SJ/KP/2000
5. KORPRI 00 KEPEGAWAIAN 29-09-00
KERJA AHLI DEPNAKER RI
PRATAMA
Struktural
DINAS TENAGA 2. Fungsional
3. Pjb Negara 01-08- BUPATI KUTAI 821/06/BKD/MUT 01-08-01
KERJA KAB. KASI PEMBINAAN IV/a
4. Non Struktural 01 TIMUR
KUTAI TIMUR 5. KORPRI
DAN PENYULUHAN /SK/VIII/2001

Struktural
DINAS TENAGA 2. Fungsional
KERJA DAN 3. Pjb Negara KASI
4. Non Struktural
TRANSMIGRAS 5. KORPRI
PENGENDALIAN IV/b 20-09- BUPATI 841.1/989/BKDII 30-09-03
I KAB DAN PENGAWASAN 03 NUNUKAN
NUNUKAN TENAGA KERJA /IX/2003

Struktural
DINAS TENAGA 2. Fungsional KASUBDIN
KERJA DAN 3. Pjb Negara HUBUNGAN
4. Non Struktural
TRANSMIGRAS 5. KORPRI
INDUSTRIAL DAN III/b 24-02- BUPATI 841.1/789/BKD- 23-02-05
I KAB PERLINDUNGAN 05 NUNUKAN III/II/2005
NUNUKAN TENAGA KERJA
Struktural
DINAS TENAGA 2. Fungsional
KERJA KAB 3. Pjb Negara KASI
4. Non Struktural
KUTAI TIMUR 5. KORPRI KESEJAHTERAAN 01-06-
IV/a BUPATI KUTAI 821/18381/Bup- 30-05-07
KERJA 07 TIMUR Kutim/V/2007
Struktural
SEKRETARIS 821.3/15941/BKD- 02-09-08
DINAS TENAGA 2. Fungsional PLT. KASUBDIN -
3. Pjb Negara 01-09- KAB KUTIM MUT/IX/08
KERJA KAB KESEJAHTERAA
4. Non Struktural 08
KUTAI TIMUR 5. KORPRI
PEKERJA
Struktural
DINAS TENAGA 2. Fungsional
KERJA DAN 3. Pjb Negara KEPALA BIDANG III/b 10-06- BUPATI KUTAI 821/0383/BKD- 10-06-09
4. Non Struktural 09
TRANSMIGRAS 5. KORPRI
PENGAWASAN TIMUR MUT/VI/2009
I KAB. KUTAI KETENAGAKERJAAN
TIMUR
 J.KEANGGOTAN ORGANISASI

JENIS NAMA KEDUDUKAN/JABATAN LAMA DALAM JABATAN NAMA TEMPAT

ORGANISASI ORGANISASI PIMPINAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI
1 Parpol
2 Profesi
3 Sosial
a. Parpol
b. Profesi
c. Sosial
Parpol
Profesi
Sosial
Parpol
Profesi
3 Sosial
1 Parpol
2 Profesi
3 Sosial
1 Parpol
2 Profesi
3 Sosia
1 Parpol
2 Profesi
3 Sosia
K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA SURAT KEPUTUSAN

ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN
NOMOR TANGGAL THN PEROLEHAN
PENGHARGAAN - 04-031999 1999 DIRJEN BINA PENTA
DEPNAKER EKSPO 1999 DEPNAKER RI
KOMISI PEMILIHAN
- 05-10-2004 2004 KOMISI PEMILIHAN
ANGGOTA KPPS
UMUM PUSAT
PIAGAM PENGHARGAAN
- 23-022006 2006 AMERKAN CENTER
PELATIHAN TRAFIKING
FOR INTERNATIONAL
LABOUR SOLIDARITY
TANDA KEHORMATAN
21740/4/2006 25-07-2006 2006 PRESIDEN RI
SATYA LANCANA KARYA
SAPTA 10 TAHUN
TANDA KEHORMATAN
31533/4/2008 01-08-2008 2008 PRESIDEN RI
SATYA LANCANA 20
TAHUN

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

TUJUAN PENUGASAN
PEJABAT YANG NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL.SELESAI
MENETAPKAN
 M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 1 Aktif
JAWA INGGERIS
2. Pasif 2 Pasif
1. Aktif 1 Aktif
KUTAI ARAB
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1 Aktif
BANJAR
2. Pasif 2 Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
N.RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA NAMA STTB

JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN SEKOLAH/PTS/PTN KEPSEK/REKTOR NOMOR TANGGAL
SD KATHOLIK II No.
SD
SWASTA
SAMARINDA VP TENES
XXA.006914
15-12-75

SAMARINDA
No.
ST MESIN UMUM ST NEGERI HJ DJUMRAN HS
XX.060243
19-05-79

SAMARINDA
IPA/A1BANGU
N0.
STM NAN STM NEGERI H MATDJEDI
26.060083931
07-05-1982
GEDUNG
SAMARINDA
NO.
SMA IPS SMA UPER DRS. FADLY ASMA
26.030012564
14-06-94

SAMARINDA
ILMU
PERGURUAN UNIVERUNIVERSITA DRS. BADARANI 49/FSIP-
TINGGI
ADMINISTRA
S WIDYAGAMA ABBAS II/IV/X/97
04-10-97
SI NEGARA

O.RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTPP

DIKLAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
BADAN DIKLAT 1026/DIKL
DIKLAT PROV KALTIM XXII 2004 17-02-04 31-05-05 285 ATPIMTK 31-01-05
PIM IV NUNUKAN SAMARINDA IV/LAN
896.3/82/II
BADAN DIKLAT I/BANDIK
DIKLAT
SAMARINDA PROV KALTIM VII 2007 27-12-07 23-02-08 360 LAT 23-02-08
PIM III
SAMARINDA

P.RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
TEMPAT
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
DIKLAT TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

PUSDKLAT
SAMARIN
DJJ PENGANTAR KERJA DEPNAKER RI 18 08-1998 02-1999 - 79/MI.DJJ/81 30-06-99
DA
JAKARTA

PUSDIKLAT 22-12-99 414/29/7/18/X

PENGANTAR KERJA JAKARTA 24 18-10-99 440 22-12-99
DEPNAKER RI XXIV/1999

PUSDIKLAT
PENGAWAS 45/BPP-
MALANG DEPNAKER RI 36 08-09-03 21-12-03 880 24-12-03
KETENAGAKERJAAN 21/XII/2003
JAKARTA
PUSDIKLAT
MEDIATOR HUBUNGAN 10/JJ-
BOGOR DEPNAKER RI 47 09-05-06 20-07-26 660 28-07-06
INDUSTIR DL/STPP/2006
JAKARTA
PENGAWAS SPESIALIS PUSDIKLAT 029.F.102/SJ-
K.3 PESAWAT ANGKAT BOGOR DEPNAKER RI 45 05-10-10 06-12-10 440 DL/STTPP/XII/ 06-12-10
DAN ANGKUT JAKARTA 2010
 Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA ANGKAT LAMA PENDDIDIKAN STTPP
DIKLAT AN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

PLP PADAT KANWIL DEPNAKER LXXI 270/W.16/5/19

SAMARINDA 20-10-88 31-10-88 - 31-10-88
KARYA KALTIM X 88

KANWIL DEPNAKER B.2938/BP/9

PEMANDU TPK KARANG ANYAR - 10-09-90 09-10-90 - 09-10-90
JATENG 0
PELATIHAN KANWIL DEPNAKER 894/III.I/LTA/
SUBANG JABAR - 15-11-93 28-01-94 - 28-01-94
MIKRO HIDRO JABAR 94
PENINGKATAN KANWIL DEPNAKER
BALI - 06-11-95 20-11-95 - 23/A/BP/95 20-11-95
PLTPK BALI
PENINGKATAN
JAKARTA DIRJEN BINA PENTA - 05-07-95 03-08-95 - 16/A/BP/95 03-08-95
PLTPK
78/BP/PIKD
TOT TK WANITA JAKARTA DIRJEN BINA PENTA - 24-08-97 09-08-97 - 09-08-97
TKW/1997
PENGEMBAN KANWIL DEPNAKER B.1586.A/B
SEMARANG - 07-10-96 31-10-96 - 31-10-96
WIRA USAHA JATENG P/1996
DIRJEN BINWAS
TOT SMK3 BANJARMASIIN - -
NAKER
80910.2440
TOT JUNIOR BADAN SERTIFIKASI 06-11-14
INSTRUCTOR
YOGYAKARTA
NASIONAL
- 20-09-14 24-09-14 - .4.0000341
1 2014
R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT

PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN PENATARAN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

BIMTEK UJUNG BIRO KEUANGAN

- 14-06-98 20-06-98 - - 20-06-98
BENDAHARA PANDANG RI
AN
MANAJEMEN BADAN DIKLAT 209520
SANGATTA - 01-10-01 14-10-01 150 18-10-01
PROYEK PROV KALTIM 2001
PEMBANGU
BALAI BESAR 094/I
NAN
DIKLAT BB
KESEJAHTE NUNUKAN - 19-07-04 30-07-04 - 30-07-04
KESEJAHTERAAN PPSKT
RAAN
SOSIAL R005
SOSIAL
PENGADAAN BALITBANG
BARANG SAMARINDA UNMUL - 05-07-07 07-07-07 - - 07-07-07
DAN JASA SAMARINDA
LEMBAGA
PENGADAAN KEBIJAKAN
3
BARANG JAKARTA PENGADAAN -
HARI
- 04-10-12
DAN JASA BARANG/JASA
PEMERINTAH-

S. RIWAYAT SEMINAR LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA SEMINAR/ LOKARYA/
ANGKATAN PIAGAM/SERTIFIKAT
SEMINAR/ SEMINAR/ PENYELENGGARA SIMPOSIUM
LOKARYA/ LOKARYA/
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM SIMPOSIUM
 3. RIWAYAT KURSUS DI DALAM NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT

KURSUS
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

4. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ADI (ALMARHUM)

2. Tempat / Tgl Lahir : -
3. Pekerjaan : -
4. Alamat tempat tinggal : -
RT. : - RW. : - TELP. : - KODE POS : -
DESA / KELURAHAN*) :- KECAMATAN :
KAB. / KOTA :- PROVINSI :-

1. Nama Ayah : WARSIH (ALMARHUM)

2. Tempat / Tgl Lahir : Tgl. Bln. Thn.
3. Pekerjaan :
4. Alamat tempat tinggal :
RT. :- RW. : - TELP. : . - KODE POS : -
DESA : KECAMATAN :
KABUPATEN : ROVINSI :

5. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL TGL KAWIN STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

LAHIR TUNJANGAN UMUM

MADIUN DITANGGUNG
YUNDARI 11-03-1988 SMA IRT
03-06-1967
 6. DATA ANAK
NAMA ANAK TEMPAT/TGL STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR UMUM
JENIS KELUARGA TUNJANGAN
KELAMIN
RONNY SETYO SAMARINDA LAKI-LAKI Anak Kandung Dapat
2. Anak Angkat 2.Tidak UNMUL
WARDIANTO SAMARINDA MAHASISWA
01-12-1988 3. Anak Tiri

NOVITA KUSUMA SAMARINDA PEREMPUAN Anak Kandung Dapat

UNMUL MAHASISWA
2. Anak Angkat 2.Tidak
WARDANI SAMARINDA
14-10-1993 3. Anak Tiri
Anak Kandung 1.Dapat SMP NEGERI PELAJAR
WAHYU SEPTIADI SAMARINDA LAKI-LAKI
2. Anak Angkat Tidak
WARDIANTO
03-09-1999 3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1.Dapat

2. Anak Angkat 2.Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1.Dapat
2. Anak Angkat 2.Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1.Dapat
2. Anak Angkat 2.Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1.Dapat
2. Anak Angkat 2.Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1.Dapat
2. Anak Angkat 2.Tidak
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakann bahwa data yang telah diisi atau tercacat dalam formulir ini adalah
benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : Sangatta, 21 SEPTEMBER 2015

Atasan Langsung Diisi Oleh,

H. ABDULLAH FAUZIE, SH. M.Hum WARTOYO, S,sos

Pembina Utama Muda NIP. 19610610 198603 1 0 169
NIP. 19570705 197803 1 015 103 1 003