PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja saudara
3 Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NIP Baru : 1 9 8 4 0 3 0 4 2 0 1 4 1 2 1 0 0 3
2 NIP Lama :
3 Nama : ADI MARYANTO
4 Gelar : .................. (di depan nama)
5 Tempat/Tgl Lahir : SUMEDANG /Tgl. 0 4 Bln 0 3 Tahun 1 9 8 4
6 Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan
7 Agama : 1 Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8 Status Kepegawaian : 1 Calon PNS 2 PNS 3 Pensiunan 4 ABRI
9 Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10 Kedudukan Pegawai : 01 Aktif 05 Pemberhentian 09 Pejabat Negara
Sementara
02 CLTN 06 Penerima Uang 10 Kepala Desa
tunggu
03 Perpanjangan CLTN 07 Wajib Militer 11 Keberatan atas
Penjatuhan hukuman
disiplin sesuai PP.30/80
04 Tugas Belajar 08 PNS yang dinyatakan
hilang
11 Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12 Almt Tmp Tinggal : DUSUN BAKANJATI KIDUL
RT. 25 RW. 06
Desa/Kelurahan : BONGKOK Kecamatan : PASEH
Kab./Kota : SUMEDANG Provinsi : JAWA BARAT
13 Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14 Nomor KARPEG : B 03052639 Nomor Kartu ASKES : 0002301406503
15 Nomor Kartu TASPEN : Nomor KARIS / KARSU :
16 N P W P : 73.567.177.8-446.000 Nomor Penduduk : 321108040384001
17 No. Rek Bank JABAR : 0065855844100

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan BKN : AG-23200000292 Tgl 2 4 Bln 1 1 Tahun 2 0 1 4
2 Pejabat yg menetapkan : Dr. H. MUHAMAD SOLIHIN, Msi
3 Surat Keputusan CPNS : NO : 813/Kep.173/Mutasi-BKD Tgl 0 1 Bln 0 7 2 0 1 5
4 Pangkat / Gol. Ruang : II/A
5 Jabatan : TEKNIS
6 Masa Kerja dlm Gol. : 0 0 Tahun 0 9 Bulan
7 Gaji Pokok : 1,671,440
8 T M T CPNS : Tgl 0 1 Bln 1 2 Tahun 2 0 1 4

*) Coret yang tidak perlu Halaman 1 dari 10

 C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1 Pejabat yg menetapkan : GUBERNUR JAWA BARAT
2 Surat Keputusan PNS : NOMOR : 821.12/Kep.247-BKD/2016 Tgl 2 1 Bln 0 9 Tahun 2 0 1 2
3 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II/A
4 Jabatan :
5 Masa Kerja dlm Gol. : 0 9 Tahun 0 5 Bulan
6 Gaji Pokok : 2,284,400
7 T M T PNS : Tgl 0 1 Bln 1 0 Tahun 2 0 1 2
8 Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1 Pejabat yg menetapkan : GUBERNUR JAWA BARAT
2 Surat Keputusan Pangkat : Tgl 0 1 Bln 0 5 Tahun 2 0 1 9
3 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TINGKAT I, II/B
4 Jabatan :
5 Angka Kredit :
6 Masa Kerja dlm Gol. : 1 3 Tahun 0 9 Bulan
7 Jenis Kenaikan Pengkat :
8 Gaji Pokok :
9 Tgl Kenaikan Gaji Berkala : Tgl Bln Tahun

10 T.M.T. Pangkat : Tgl 0 1 Bln 0 5 Tahun 2 0 1 9

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : NOMOR : 822.II/SK.9518-Set/Disdik Tgl 2 5 Bln 0 5 Tahun 2 0 1 8
:
2 T.M.T KGB : Tgl 0 1 Bln 0 7 Tahun 2 0 1 8 Masa Kerja Gol. Ruang Gaji: 11 Tahun
3 Kantor Pembayaran Gaji : BAG. KEUANGAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

F. TEMPAT BEKERJA
1 Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkot / Pemkab
2 Unit Kerja / O P D : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
a. Sub Unit Kerja : SLB NEGERI PANGERAN CAKRABUANA
b. Sub Sub Unit Kerja :
c. Sub Sub Sub Unit Kerja :
d. Sub Sub Sub Sub Unit Kerja :
3. Alamat Unit Kerja : JL. DR RADJIMAN BANDUNG

4. Alamat Tempat Bekerja : JL. RAYA WARUROYOM KEDUANAN BLOK SIJERING

DESA KASUGENGAN KIDUL
KECAMATAN DEPOK KABUPATEN CIREBON
 Halaman 2 dari 10

G. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yg menetapkan :
2 Surat Keputusan Pangkat : Nomor : Tgl Bln Tahun
3 Jenis Jabatan : 1 Struktural 4 Fungsional Umum (Non Angka Kredit)
2 Fungsional Khusus (Angka Kredit) 5 KORPRI
3 Pejabat Negara
4 Eselon : 11 I.A 12 I.B 21 II.A 22 II.B 31 III.A 32 III.B
41 IV.A 42 IV.B 51 V.A 52 V.B 99 NON ESELON
5 Tunjangan Jabatan : Rp
6 Angka Kredit :
7 Nama Jabatan : Pengadministrasi Umum
8 T.M.T Jabatan : Tgl Bln Tahun
9
10 SK Pelantikan : Nomor : Tgl Bln Tahun
11 Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
TMT
NO PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT YANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1 PENGATUR MUDA, II/A 8/1/2016 GUBERNUR PROV. JABAR 821,12/Kep-247-BKD/2016 7/11/2016

2 PENGATUR MUDA TK I, II/B 5/1/2019 GUBERNUR JAWA BARAT 821/Kep.225/Mutasi/2019 5/1/2019

9
Halaman 3 dari 10