PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN KOLAKA Pasfoto

FORMULIR Ukuran 3X4
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) 1 Lembar
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TAHUN 2015

I DATA UTAMA
1 NIP BARU : 1 9 8 6 0 3 2 4 2 0 0 6 0 4 1 0 0 5
2 NIP LAMA : 5 9 0 0 1 6 5 0 1
3 NAMA : RAHAYUDDIN
4 GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG
5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : SULTRA KABUPATEN/KOTA KOLAKA
6 TANGGAL LAHIR : 2 4 0 3 1 9 8 6
7 AGAMA : 01 ISLAM 05 BUDHA
: 02 KRISTEN KATHOLIK 06 KONGHUCU
: 03 KRISTEN PROTESTAN 07 LAINNYA sebutkan:
: 04 HINDU
8 JENIS KELAMIN : Pria 02 Wanita
9 STATUS PERKAWINAN : 01 Menikah 02 Duda/Janda 03 Belum Kawin
10 EMAIL : adhe.udhyen@gmail.com
11 ALAMAT : JL. DR. SAMRATULANGI NO. 37
SULAWESI TENGGARA Kode Pos
12 NO TELP/HP : 82337111914
13 JENIS KEPEGAWAIAN : PNS Daerah Kab. KOLAKA 2 Lainnya Sebutkan :
14 KEDUDUKAN PNS : 01 Aktif 05 Penerima Uang Tunggu
: 02 CLTN 06 Pejabat Negara
: 03 Tugas Belajar 07 Sedang dalam proses banding ke BAPEK
: 04 Pemberhentian Sementara 08 Masa Persiapan Pensiun
15 STATUS PEGAWAI : 01 CPNS PNS
16 TMT CPNS : 0 1 0 4 2 0 0 6 TMT PNS 0 1 0 7 2 0 0 7
17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 01 SD 02 SLTP 03 SLTA 04 D.I 05 D.II 06 D.III/Sarmud/Akademi
PENGAKATAN CPNS S1 08 S2 09 S3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR 01 SD 02 SLTP 03 SLTA 04 D.I 05 D.II 06 D.III/Sarmud/Akademi
07 S1 08 S2 09 S3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 1 SEPADA Tahun
2 SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK IV Tahun
3 SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TK III Tahun
4 SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK II Tahun
5 SEPATI/DIKLAT PIM TK I Tahun
20 PENDIDIKAN TERAKHIR : SEKOLAH MENENGAH FARMASI
Lulus Tahun 2 0 0 5

II POSISI & JABATAN

1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Kolaka
2 Unit Organisasi : PUSKESMAS WUNDULAKO / DINAS KESEHATAN
3 Jenis Jabatan : 01 Struktural 02 Fungsional Tertentu 03 Rangkap 04 Fungsional Umum
4 Nama Jabatan Struktural :
5 Eselon : TMT ESELON
6 Nama Jab. Fung Tertentu : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA TMT Jafung 0 1 0 2 2 0 1 3
7 Nama Jab. Fung Umum : TMT Jafung. Umum
8 Gol Ruang Awal : II a TMT Gol. 0 1 0 4 2 0 0 6
9 Gol Ruang Akhir : II C TMT Gol. 0 1 1 0 2 0 1 2
10 Gaji Pokok Baru : Rp. 2.929.100,- Masa Kerja. Th 0 6 Bl 0 0

III DATA LAINNYA

1 No SERI KARPEG P - 2 2 3 9 1 5
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No. Akte Kelahiran 1294/DISP/IX/2004 Tanggal 2 8 0 9 2 0 0 4
4 No. ASKES 0 0 0 0 1 3 3 0 2 1 7 8 7
5 No. TASPEN 1 9 8 0 0 2 0 5 2 0 0 9 0 3 1 0 0 1
6 No. NPWP 79.346.533.7-815.000 Tanggal NPWP : 0 4 0 8 2 0 0 9
7 GOLONGAN DARAH A

1
*Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Kolaka*
IV RIWAYAT GOLONGAN
MASA KERJA Nomor SK Nomor Persetujuan BKN
No GOLONGAN TMT
Tahun Bulan Tanggal/bln/tahun SK Tanggal/bln/thn Persetujuan BKN
813.3/175/2009 12/P.NIP./U/7404/II/2009
1 III/a (CPNS) 01-03-2009 00 00
28/02/2009 19-02-2009
821.13/807
2 III/a (PNS) 01-03-2010 01 00
28/02/2010
823.3/403 Tahun 2011 EG.27404000257
3 III/b 01-10-2011 02 07
31/10/2011 06/10/2011
823.3/115 EG.27404000490
4 III/c 01-04-2014 05 01
26/03/2014 28/02/2014
5

10

V RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama TK Fakultas/Prodi/Jurus Tgl/Bulan/ Nama
No Sekolah/Perguruan Pendidikan an/Konsentrasi/Mina No Ijazah Pendidikan Tahun Lulus Kepsek/Ketua/Direktur/D
Tinggi t ekan/Rektor

SDN NO 235 UJUNG SD No. 06 OA oa 0084307 07/06/1993 MAPPATANG

1 SALANGKETO

2 MTsN WATAMPONE MTsN No. E.IV/t/MTs-10/0197/1996 01/06/1996 Dra.H.A.ASTINA.P

3 SMUN 1 MARE SLTA BAHASA No.06 Mu 101 0016271 5/24/1999 Drs.H.MAS ALAH MACHMUD
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 UNIVERSITAS NEGERI
S.1 FIK / PENJASKESREK No.000504/J.38/3/IV/04 10/08/2004 Prof.Dr.H.M.Idris
MAKASSAR Arief,M.S
UNIVERSITAS NEGERI Prof.Dr.H.M.Idris
MAKASSAR AKTA-IV FIP / KEPENDIDIKAN 006183/J.38/A-IV/04 8/10/2004 Arief,M.S
9
10 S.3
11 S.2
12 Profesi
13
14

VI RIWAYAT JABATAN
No NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA No SK & Tanggal TMT Eselon

1 FUNGSIONAL GURU (CPNS) DINAS DIKMUDORA SMKN 2 KOLAKA 813.3/175/2009 01 Maret 2009
28/02/2009
821.2/1419/2010
2 GURU MADYA (PJG) DINAS DIKMUDORA SMKN 1 BAULA 30/09/2010 01 Oktober 2010

3 GURU MADYA Tk. I DINAS DIKMUDORA SMKN 1 BAULA 823.3/403 Tahun 01 Oktober 2011
(III/b) 2011 31/10/2011

4 GURU MUDA (III/c) DINAS DIKMUDORA SMKN 1 BAULA 823.3/115 01 April 2014
26/03/2014
5
6

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO Nama Diklat Struktural Nama Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam
1
2
3
4
2
*Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Kolaka*
VII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 Nama : LAWAHE
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : BONE Tanggal Lahir 0 7 0 8 1 9 3 6
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01 Menikah 02 Janda/Duda 03 Belum Kawin
6 Status Hidup : 01 Hidup 02 Meninggal
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat :

B IBU KANDUNG
1 Nama : MAHYANA
Gelar Depan : Gelar Belakang
2 Tempat Lahir : BONE Tanggal Lahir 0 1 0 7 1 9 4 3
3 Agama : ISLAM
4 email :
5 Status Perkawinan : 01 Menikah 02 Janda/Duda 03 Belum Kawin
6 Status Hidup : Hidup 02 Meninggal
7 NO HP/TELPON :
8 Alamat : DUSUN NIPA DESA CEGE KEC. MARE KAB. BONE
SULAWESI SELATAN
C ISTERI
1 Nama : ST.MARWAH
2 Gelar Depan : Gelar Belakang A.Md
3 Tempat Lahir : BONE Tanggal Lahir 1 9 0 5 1 9 8 1
4 Agama : ISLAM
5 email :
6 Alamat :JL.AHMAD MUSTIN N0.4
KEL. LALOEHA KEC. KOLAKA KAB. KOLAKA SULAWASI TENGGARA
7 NO HP/TELPON : 85242459463
8 Status Perkawinan : 01 Menikah 02 Cerai 03 Janda/ Duda
9 Akte Perceraian : Nomor Tanggal
10 Akte Kelahiran : Nomor 3422 Tanggal 0 9 1 1 1 9 8 1
11 Akte Meninggal : Nomor Tanggal
12 NPWP : Nomor 69.027.068.1-814.000 Tanggal 2 2 0 6 2 0 1 1
13 Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama: ST.MARWAH
14 NIP Suami/ Isteri Anda 1 9 8 1 0 5 1 9 2 0 0 9 0 3 2 0 0 1

D ANAK
NO NAMA Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6
1 ISMAIL WADIN MARE 11/25/2009 PRIA SD
2 ZULJALALI WADIN KOLAKA 10/9/2013 PRIA
3 UWAIS ALQARNI WADIN KOLAKA 3/13/2015 PRIA
4
5
6
7
8
9
10
(Sambungan Data Anak)
Status Hidup Status Anak
Status
No Agama ALAMAT No TELEPON/HP
Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT
7 8 9 10 11 12
1 ISLAM HIDUP AK JL.AHMAD MUSTIN N0.4
2 ISLAM HIDUP AK JL.AHMAD MUSTIN N0.4
3 ISLAM HIDUP AK JL.AHMAD MUSTIN N0.4
4
5
6
7
8
9
10

3
*Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Kolaka*
IX KURSUS
No Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam Nomor Sertifikat Tanggal Sertifikat Instansi Penyelenggara
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

X PENGHARGAAN
Nomor Surat Tanggal
No Nama Penghargaan Keputusan Keputusan Nama Pemberi Penghargaan
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

XI BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Kolaka, 28 Oktober 2015

Atasan Lansung PNS yang mengisi
Kepala SMKN 1 Baula

Nama : MUSTARI MUHAMMAD, S.Pd Nama : S U N A R D I , S.Pd

NIP : 197805232003121011 NIP : 198002052009031001

Potong disini
TANDA BUKTI PESERTA

Mengetahui dan Menyetujui Kolaka, 28 Oktober 2015

Atasan Lansung PNS yang mengisi
Kepala SMKN 1 Baula

Nama : MUSTARI MUHAMMAD, S.Pd Nama : S U N A R D I , S.Pd

NIP : 197805232003121011 NIP : 198002052009031001

4
*Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Kolaka*