PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru : 1 9 6 7 0 9 1 9 1 9 9 1 0 3 1 0 0 6
2. N I P Lama : 1 3 1 9 6 6 6 1 9

3. Nama : MAMAN
4. Gelar : ‘_ (di depan nama) S.Pd., M.B.A. (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : TASIKMALAYA / Tgl 1 9 Bln 0 9 Tahun 1 9 6 7
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
1
7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 1 Hindu
4. 5. Budha
1
8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian 09. Pejabat Negara
0
1 Sementara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hukuman disiplin sesuai
hilang PP. 30/80
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2.
4 Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Almt Tmp Tinggal : JLN. DR. SUKARJO GG. TUMARITIS NO. 7 TAWANGSARI
RT : 03 RW : 07 Telp : ( 0265 ) 332661 HP : 085217535149 Kode Pos : 46112
Desa/Kelurahan *) : KELURAHAN TAWANGSARI Kecamatan : TAWANG
Kab. / Kota *) : KOTA TASIKMALAYA
Provinsi : JAWA BARAT
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 44. O
14. Nomor KARPEG : E. 783227 Nomor Kartu ASKES : 0000072215313
15. Nomor Kartu Taspen : 131966619 Nomor KARIS / KARSU : 011571HH
16. NPWP : 694420720425000 Nomor Penduduk : 3278031909670003.
17. No. Rek Bank JABAR : 0060631484101. (untuk pengambilan gaji)

Halaman 1 dari 13
 B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor II.2100548566 Tgl.3 0 Bln 0 3 Tahun 1 9 9 1

1 1 1
2. Pejabat yang menetapkan : SEKRETASIS JENDERAL MENDIKBUD

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 41985/C/2/83 Tgl 2 ……Bln

1 0 4 Tahun 1 9 8 3
1 1 4 1 1
4. Pangkat / Gol. Ruang : CPNS /II/c

5. Jabatan : GURU MUDA

6. Masa Kerja Dalam Golongan : 0 3 Th 0 0 Bln

0
7. Gaji Pokok : Rp. 56.080,-
8. T.M.T CPNS : Tgl. 0 1 Bln 0 3 Tahun 1 9 9 1
1 1 1 9 1 1

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : A.N. MENDIKBUD. KEPALA BAGIAN KEPEGAWAIAN

2. Surat Keputusan PNS : Nomor 0990/1/I02.Kep/C.1b.1992 Tgl. 3 1 Bln 1 0 Tahun 1 9 9 2

3. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR / II c

4. Jabatan : GURU MUDA STM NEGERI GARUT

5. Masa Kerja Dalam Golongan : 0 4 Th 0 8 Bln

6. Gaji Pokok : Rp. 56.080,-

7. T.M.T PNS : Tgl. 0 1 Bln 1 1 Tahun 1 9 9 2

8. Sumpah / Janji PNS : 1 Sudah

1. 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR JAWA BARAT

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor 823.4/Kep.385-BKD/2013 Tgl.

0 1 Bln
0 4 Tahun2 0 1 3

3. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA TINGKAT 1 / IV/b

4. Jabatan : GURU PEMBINA TINGKAT 1

5. Angka Kredit : 588,093

6. Masa Kerja Dalam Golongan : 2 0 Th 0 1 Bln

7. Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

8. Gaji Pokok : Rp. 3 407 700,00

9. Tanggal Kenaikan Gaji Berkala : Tgl. 0 1 Bln 0 3 Tahun 2 0 1 7

10 T.M.T Pangkat : Tgl. 0 1 Bln 0 4 Tahun 2 0 1 3

Halaman 2 dari 13
 E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor 822.IV/SK. 6592 – Set. Disdik Tgl 0 . 6 Bln 0 2 Tahun 2 0 1 7

2. T.M.T KGB : Tgl. 0 1 Bln 0 3 Tahun 2 0 1 6

7 Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : 24 Tahun
6
3. Kantor Pembayaran Gaji : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 33. Pemkot / Pemkab

2. Unit Kerja / O P D : DINAS PENDIDIKAN KOTA TASIKMALAYA

a. Sub Unit Kerja : PENDIDIKAN MENENGAH

b. Sub Sub Unit Kerja : PENGAWAS SMK

c. Sub Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………

d. Sub Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………………………

Kerja …………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Unit Kerja / O P D : JLN. DR. RAJIMAN NO. 6 TELPON (022) 4264813 FAX. (022) 4264881

WISSELBOARD (022) 4264944, 4264957, 4264973

4. Alamat Tempat Bekerja : BP3 WILAYAH VI JLN. RANCABANGO NO 20 CIMANGANTEN TAROGONG KALER GARUT
JAWA BARAT KP 44151

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : WALI KOTA TASIKMALAYA

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor : 821.4/Kep.009-BKD/2015 Tgl. 3 0 Bln 0 1 Tahun 2 0 1 5

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 4. Fungsional Umum (Non Angka Kredit)

2. Fungsional Khusus (Angka Kredit) 5. KORPRI
2
3. Pejabat Negara

4. Eselon : 11 I.A 12. I.B 21 II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
. .
41 IV.A 42. IV.B 51 V.A 52. V.B 9999. NON ESELON
. .

5. Tunjangan Jabatan : Rp.725..000,-

6. Angka Kredit : 588,093

7. Nama Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH MADYA

8. T.M.T Jabatan : Tgl. 3 0 Bln 0 1 Tahun 2 0 1 5

9. SK. Pelantikan : Nomor 821.2/113/BKD Tgl 2. 8 Bln 0 1 Tahun 2 0 1 5

10 Sumpah Jabatan : 11. Sudah 2. Belum

Halaman 3 dari 13
 H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT/GOL RUANG T.M.T PANGKAT PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1 Pengatur/ II c (CPNS ) 1 Maret 1991 Mendikbud RI II.2100548566 30 Agustus 1991

2 Pengatur/ II c (PNS) 1 Nopember 1992 Mendikbud RI 0990/1/I02.Kep/C.1b.1992 31 Oktober 1992

III.13-
3
Pengatur Tk. I/II d 01 April 1994 BAKN 10/01436/IV/KEP/1994.R 01 April 1994

III.13-
4
Penata Muda/ III a 01 April 1996 BAKN 10/00295/IV/KEP/1996.T. 06 Maret 1996

III.13-
5
Penata Muda Tk. I/ III b 01 April 1998 BAKN 10/00699/KEP/IV/1998.T 08 April 1998

III.13-
6
Penata / III c 01 April 2000 BAKN 10/00366/KEP/IV/2000.T 17 Februari 2000

823.3/Kep.023-
7
Penata Tk. I / III d 01 April 2003 Bupati Garurt BKD/IV/2003 13 Maret 2003

823.4/Kep.789-
8
Pembina / IV a 01 Oktober 2006 Gubernur Jawa Barat B/Peg/2006 03 Agustus 2006

9 Pembina Tingkat I /IV b 01 April 2013 Gubernur Jawa Barat 823.4/Kep.385-BKD/2013 01 April 2013

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT JENIS PEJABAT
NO NAMA JABATAN ESELON T.M.T YANG
KERJA JABATAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKA
N
Guru Muda Kandepdikbud
STMN.
1 1. Fungsional 1104/102.K
Garut 01-11-1992 Garut EP/C.PB.1. 30-10-1992
1991
Guru Muda Tk. I Kakandepdikbu
STMN.
3 01-04-1994 232/I02.13/
2. Fungsional
Garut d Kab.Garut AK.TP.I/C. 31-12-1993
1993
Guru Madya Kakandepdikbu
STMN.
3 2. Fungsional 0088/I02.13
Garut 01-11-1995 kab. Garut /AK.TP.I/C 31-10-1995
/1995
Guru Madya Tk. I Kakandepdikbu
SMKN. 2
4 0369/I.02/A
2. Fungsional
Garut 01-11-1997 d Kab. Garut K.TP.VIII/ 31-10-1997
KP/1997
SMKN. 2 Guru Dewasa
Kakandepdikbu
5 Tarogong 00080/I.02/
2. Fungsional
01-11-1999 d Kab. Garut AK.TP.V/K 31-10-1999
Garut
P/1999
SMKN. 2 Guru Dewasa Tk. I
Kakandepdikbu 824.3/0001
6 Tarogong 2. Fungsional 9-
01-11-2002 d Kab. Garut AK.TP.4Di 31-10-2002
Garut
s.Pend.
Guru Pembina Walikota 823/1482.0
SMKN. 1
7 0020-
2. Fungsional
Tasikmala 01-07-2006 Tasikmalaya AK.TP.II.D 30-06-2006
is.PKK

Halaman 4 dari 13
 ya
SMKN. 1 Guru Pembina
8 Tasikmala 01-10-2012 Mendikbud RI 89472/A4.4/KP/2012
13-09-2012
2. Fungsional Tingkat I
ya
Disdik Pengawas Sekolah
Walikota 821.4/Kep.
Kota
9 2. Fungsional Madya 30-01-2015 009- 30-01-2015
Tasikmala Tasikmalaya BKD/2015
ya
BKN Kantor
Disdik Pengawas Sekolah
04197/KEP
10. Provinsi 2. Fungsional 1-10-2016 Regional III 18-10-2016
/DU/
Madya
Jawa Barat 23200/2016
Bandung

Pemerintah Pengawas Sekolah BKD Provinsi

11. Provinsi 1-01-2017 824.4/Kep. 22-12-2017
2. Fungsional
Madya Jawa Barat 10287/BKD
Jawa Barat

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN NAMA

JENIS NAMA
NO KEDUDUKAN/JABATAN PIMPINA TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI
TGL. N
TGL. MULAI
SELESAI
Kota

1 Profesi PGRI Anggota 01-03-1992 30-01-2015 Tasikmalaya

Kota

2 Profesi APSI Anggota 01-02-2015 Tasikmalaya

Provinsi Jawa

3 Profesi APSI Anggota 01-10-2016 Barat

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL

1 SATYA LANCANA KARYA SATYA X TAHUN 043/ TK/ TAHUN 2007 23 JULI 2007 2007 JAKARTA

L. RIWAYAT PPKPNS (3 TAHUN TERAKHIR)

NO KRITERIA PENILAIAN

1. Tahun Penilaian 2014 2015 2016

Halaman 5 dari 13
 2. Nilai Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 52,76 53,91 55,44

3. Nilai Orientasi Pelayanan 85,00 85,00 86,25

4. Nilai Integritas 88,00 89,00 89,00

5. Nilai Komitmen 85,75 91,43 91,43

6. Nilai Disiplin 84,45 88,00 90,00

7. Nilai Kerja Sama 84,44 86,67 88,33

8. Nilai Kepemimpinan - - -

9. Nilai Total 425,20 440,10 445,01

10. Nilai Rata-rata 85,04 88,02 89,00

11. Nilai Perilaku Kerja 34,02 35,21 35,60

12. Nilai Prestasi Kerja 86,78 89,12 91,04

M. RIWAYAT HUKUMAN

JENIS SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG T.M.T

NO DESKRIPSI HUKUMAN
HUKUMAN NOMOR TANGGAL MENETAPKAN HUKUMAN

N. RIWAYAT CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI PEJABAT
NO JENIS CUTI TGL. TGL. YANG
NOMOR TGL MENETAPKAN
MULAI SELESAI
1.
Tugas Belajar

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
JENIS
NO NEGARA TUJUAN PEJABAT YANG TGL. TGL.
PENUGASAN NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN MULAI SELESAI

P. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO KEMAMPUAN
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA
BICARA

Halaman 6 dari 13
1. Sunda 1. Aktif Inggris
2. Pasif

2. Jawa 1. Aktif
2. Pasif
2. Pasif

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA STTB
TINGKAT NAMA KEPSEK /
NO JURUSAN SEKOLAH / TEMPAT
PENDIDIKAN REKTOR NOMOR TANGGAL
PTS / PTN
PENDIDIKAN SD Tasikamalaya Abdul Patah XAa 31-05-
SEKOLAH KERSANAGA
221642 1980
DASAR RA

SLTP UMUM SMP NEGERI Tasikamalaya Drs. Ahmad No 02 OB 31-05-

CIBEUREUM Gandapraja
ob 1983

1086551

SMA IPA SMA NEGERI Tasikamalaya Drs. R. Djaenudin 02 OC oH 30-04-

3 Mintadiredja
0252591 1986

D-III/A-III Pendidikan UNIVERSITAS Tasikamalaya H. Mashudi 904112215 18-07-

MATEMATIK Matematika SILIWANGI
1323 1990
A TASIKMALAY

S-1/A-IV Pendidikan UNIVERSITAS Tasikamalaya Prof. Dr. Ir. H. 962215108 10-05-

PENDIDIKAN Matematika SILIWANGI Syamsudin
5 1996
MATEMATIK TASIKMALAY Djakamihardja,

A A M.Sc.

S-2 MAGISTER Kepengawasan UNIVERSITAS Yogyakarta Prof. Dr. Pratikna, 24955/MB 24-10-
ADMINISTRA GADJAH M.Soc.Sc.
A/13 2013
SI BISNIS MADA

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT PENYELENG ANG-
NO TGL. TGL. TANGGA
DIKLAT DIKLAT GARA KATAN JAM NOMOR
MULAI SELESAI L

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO NAMA TEMPAT PENYELENG ANGKA LAMA PENDIDIKAN STTPP

Halaman 7 dari 13
 DIKLAT DIKLAT GARA TAN
TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
LATIHAN PRA KANWILDEPDI Kementerian 82 1992
1 JABATAN KBUD PROP. Pendidikan dan

JAWA BARAT Kebudayaan

2 MATEMATIKA PPPG Teknologi Kementerian 492 1993

Bandung Pendidikan dan

Kebudayaan

MATEMATIKA PPPG Teknologi Kementerian 322 1994

3 Bandung Pendidikan dan

Kebudayaan

4 IN HOUSE DINAS Pemerintah 40 1999

TRAINING PENDIDIKAN Kab. Garut

DAN

KEBUDAYAAN

5 IHT Analisis DINAS Pemerintah 32 2004

Kurikulum 2004 PENDIDIKAN Kota

Dalam Rangka DAN Tasikmalaya

BBE/Life Skill KEBUDAYAAN

6 IHT Workshop DINAS Pemerintah 32 2005

Implementasi PENDIDIKAN Kota

Kurikulum 2004 DAN Tasikmalaya

KEBUDAYAAN

7 Diklat Guru PPPG Kementerian 50 2005

Matematika SMK Matematika Pendidikan dan

(School Grand Yogyakarta Kebudayaan

Tahun 2005)

8 IHT Sistem DINAS Pemerintah 32 2006

Evaluasi dan PENDIDIKAN Kota

Hasil Belajar DAN Tasikmalaya

Kurikulum 2004 KEBUDAYAAN

Dalam Rangka

BBE/Life Skill

9 Pelatihan Ikatan Alumni Pemerintah 32 2008

Profesional Guru Pasca Sarjana Kab. Ciamis

Tingkat Nasional Unpad

Halaman 8 dari 13
10 Sosialisasi dan LPMP JAWA Kementerian 36 2010

Workshop BARAT Pendidikan dan

Program Sarjana Kebudayaan

(S-1)

Kependidikan

bagi Guru dalam

Jabatan dengan

PPKHB

11 SISTEM PPPPTK BISNIS Kementerian 50 2010

MANAJEMEN dan Pendidikan dan

MUTU PARIWISATA Kebudayaan

12 PROGRAM LPMP Kementerian 100 2013

DIKLAT PROVINSI Pendidikan dan

CALON DAERAH Kebudayaan

PENGAWAS ISTIMEWA

YOGYAKARTA

13 IMPLEMENTAS PPPPTK TK dan Kementerian 52 2014

I KURIKULUM PLB Pendidikan dan

2013 JENJANG Kebudayaan

GURU SMK

14 DIKLAT Pusat Kementerian 52 2015

KURIKULUM Pengembangan Pendidikan dan

NASIONAL dan Kebudayaan

BAGI Pemberdayaan

PENGAWAS Pendidik dan

SEKOLAH Tenaga

DALAM Kependidikan

MENDAMPING Pertanian

I KEPALA

SEKOLAH

MENGELOLA

IMPLEMENTAS

I KURIKULUM

(24 s.d 29

Agustus 2015)

15 Peningkatan Balai Kementerian 36 1992

Kompetensi Pengembangan Pendidikan dan

Halaman 9 dari 13
 Pengawas Pendidik dan Kebudayaan

Sekolah se-Jawa Tenaga

Barat (10 s.d 13 Kependidikan

November 2015) Umum dan

Kejuruan Disdik

Provinsi Jabar

16 Training of Balai Kementerian 24-04-2015 25-04-2015 24 424/156- 1993

Trainer (TOT) Pengembangan Pendidikan dan BPPTKUK

Tim Pengembang Pendidik dan Kebudayaan

Kurikulum Tenaga

Kabupaten/Kota Kependidikan

se-Jawa Barat (24 Umum dan

s.d. 25 APRIL Kejuruan Disdik

2015 Provinsi Jabar

17 Diklaat Cianjur Kementerian 24-08-2015 29-08-2015 52 3300.024/J11/ 1994

Kurikulum Pendidikan dan DL/2015

Nasional Bagi Kebudayaan

Pengawas

Sekolah Dalam

Mendampingi

Kepala Sekolah

Mengelola

Implementasi

Kurikulum

18 Pelatihan Bandung Dinas 10-11-2015 13-11-2015 36 454/352/BPP 1999

Peningkata Pendidikan TKPUK

Kompetensi Provinsi Jawa

Pengawas Barat

Sekolah Se Jawa

Barat

19 Pendidikan dan Karanganyar Kementerian 05-08-2015 26-11-2015 300 7129/J51/DL/ 2004

Pelatihan Pendidikan dan 2015

Penguatan Kebudayaan

Pengawas Lembaga

Sekolah Kota Pengembangan

Tasikmalaya dan

Pemberdayaan

Kepala Sekolah

Halaman 10 dari 13
 (LPPKS)

Indonesia

20 Pelatihan Jakarta Menteri 24-05-2016 28-05-2016 52 36324/MPK. 26-07-2016

Instruktur Pendidikan dan D/PD/2016

Kabupaten/Kota Kebudayaan

Kurikulum Republik

Sekolah Indonesia

Menengah

Kejuruan

Provinsi Jawa

Barat Tahu

Pelajaran

2016/2017

21 Pelatihan Bandung Dinas 8 27-09-2016 30-09-2016 36 424/713- 30-09-2016

Peningkaan Pendidikan BPPTKPUK/

Kometensi Provinsi Jawa 2016

Pengawas dan Barat

Kepala Sekolah

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT PENYELENG ANGKA
NO LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT DIKLAT GARA TAN
TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

U. RIWAYAT PENATARAN
NAMA TEMPAT PENYELENG ANGKA
NO LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
DIKLAT DIKLAT GARA TAN
TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /
PIAGAM/SERTIFIKAT
DIKLAT DIKLAT PENYELENG ANGKA SIMPOSIUM
NO
GARA TAN TGL. TGL.
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENG ANGKA
NO NAMA DIKLAT TGL. TGL.
DIKLAT GARA TAN JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

Halaman 11 dari 13
 X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : Mi’un

2. Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya / Tgl 21 Bln 08 Tahun 1937

3. Pekerjaan : Pensiunan (Guru)

4. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Cikatuncar RT : 02 RW : 03 Telp : ( ) ……………………... HP : …………………………
Kode Pos : 46196. Desa/Kelurahan *) : Kotabaru. Kecamatan : Cibeureum Kab. / Kota *) : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat

1. Nama Ibu : Muspiroh (Alm., 13 Mei 2017)

2. Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya / Tgl 15 Bln 06 Tahun 1945

3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4. Alamat Tempat Tinggal : Bojong Sari RT : 04 RW : 03 Telp : ( ) HP : Kode Pos : 46196 Desa/Kelurahan *) : Setiajaya
Kecamatan : Cibeureum Kab. / Kota *) : Tasikmalaya Provinsi : Jawa Barat

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1. Nama Istri / Suami : Nia Sumiati, S.Pd.
2. Tempat/Tgl Lahir : Garut / Tgl 10 Bln 08 Tahun 1969

3. Pendidikan Terakhir : S1
4. Tanggal Kawin : Tgl 03 Bln 03 Tahun 1997

Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan

5. Pekerjaan : PNS (Guru)

6. Alamat Tempat Tinggal : JLN. DR. SUKARJO GANG TUMARITIS NO. 7 TAWANGSARI RT : 03 RW : 07 Telp : ( 0265) 332661
HP : 082216116005/085217535149 Kode Pos : 46112 Desa/Kelurahan *) : TAWANGSARI. Kecamatan :
TAWANG Kab. / Kota *) : KOTA TASIKMALAYA Provinsi : JAWA BARAT.
7. Istri Terakhir 1. Ya

Z. DATA ANAK
JENIS PENDIDIKA
NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS PEKERJAAN
NO KELAMIN N UMUM
KELUARGA TUNJANGAN

1. Try Bagus Tasikmalaya/13 Mei 1998 Laki-Laki 1. Anak 1. Dapat SMA Pelajar
Arrahman Kandung

2. Najwan Jamil Tasikmalaya/12 Nopember 2003 Laki-Laki 2. Anak 1. Dapat SMP Pelajar
Arrahman Kandung

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : Tasikmalaya, April 2017

Kepala BP 3 Wilayah VI Diisi oleh,

Halaman 12 dari 13
(H. AI NURHASAN,AP., M.Si) ( Maman, S.Pd.,M.B.A.)
NIP 197402041993111 002 NIP 19670919199103 1 006

Halaman 13 dari 13