DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(KHUSUS UNTUK PPPK)
PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang
menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang
tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nomor Induk PPPK : 1 9 9 0 3 1 1 0 2 0 2 3 2 1 1 0 0 2
2. Nama Lengkap : PURWANTO
3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan nama) (Dibelakang nama)
4. Tempat/Tgl. Lahir : BREBES Tgl. 3 1 Bln. 1 0 Thn. 1 9 9 0
5. Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
7. Status kepegawaian : 1. PPPK
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. Lain DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PPPK Daerah Otonom
9. Kedudukan pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat negara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjang CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas perjatuhan
 04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang hukuman disiplin sesuai PP 53/2010
10. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Tempat Tinggal : PADASUGIH
RT : 04 RW : 04 Telp. Kode Pos : 52212
: Desa / Kelurahan *) : PADASUGIH Kecamatan : BREBES

Kab./Kodya *) : BREBES Propinsi : JAWA TENGAH

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
13. Nomor KARPEG : Nomor Kartu BPJS : 0000638625486
14. Nomor Kartu TASPEN : Nomor KARIS/KARSU :..............................................
15. N P W P : 13.754.312.0-501.000
16. NIK : 3329093110900002
B. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK
1. Nota Persetujuan BKN : Nomor : BR-23329000282 Tgl. 2 6 Bln. 0 5 Thn. 2 0 2 3
2. Pejabat yg menetapkan : Bj. BUPATI BREBES
3. Surat Keputusan PPPK : Nomor : 800.1.2.5 / 1457 TAHUN 2023Tgl. 2 3 Bln. 0 6 Thn. 2 0 2 3
4. Golongan Ruang : IX
5. TMT PPPK : Tgl. 0 1 Bln. 0 6 Thn. 2 0 2 3 Masa kerja : 0 Tahun 0 Bulan

6. Tgl. SPMT : Tgl. 0 1 Bln. 0 7 Thn. 2 0 2 3

C. PERJANJIAN KERJA

1. Pejabat yg menetapkan : Bj. BUPATI BREBES

2. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ............................................................ Tgl Bln Thn

3. Golongan Ruang : IX

4. Masa berlaku kontrak kerja : Tgl Bln Thn

sampai dengan Tgl Bln Thn

5. Sumpah/Janji PPPK : 1. Sudah 2. Belum

D. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

2. Instansi Tempat bekerja

a. Departemen/Prop. *) : JAWA TENGAH

b. Kabupaten/Kota *) : BREBES
c. Kecamatan : WANASARI
d. Desa/Kelurahan *) : LENGKONG
3. Nama SKPD : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
4. Unit Kerja : SD NEGERI LENGKONG 02

E. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan :
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 800.1.2.5 / 1457 TH 202Tgl. 2 3 Bln. 0 6 Thn. 2 0 2 3

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Fungsional Umum 5. KORPRI

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON
5. Nama Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU KELAS

6. T.M.T. Jabatan : Tgl. 0 1 Bln. 0 6 Thn. 2 0 2 3

7. SK.Pelantikan : Nomor................................................... Tgl. Bln. Thn.
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

F. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
TINGKAT/GOL/RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

IX 6/1/2023 Bj, BUPATI BREBES 800.1.2.5 / 147 TAHUN 2023 6/23/2023

 G. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1. Struktural
2. Fungsional 800.1.2.5/14
AHLI PERTAMA- Bj. BUPATI
SD NEGERI LENGKONG 02 3. Pjb.Negara NON ESELON 6/1/2023 57 Tahun 6/23/2023
GURU KELAS BREBES
4. Fungsional Um 2023

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Um

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Um

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Um

H. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS ORGANISASI
NAMA LAMA DALAM JABATAN NAMA
TEMPAT
KEDUDUKAN / PIMPINAN
ORGANISASI JABATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
I. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

J. PENUGASAN KELUAR NEGERI

JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN
PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL.MULAI TLG.SELESAI

-
 HALAMAN 5 DARI 8
K. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 1. Aktif

INDONESIA 2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif
L. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT STTB
NAMA
PENDIDIKA JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK/REKTOR
SEKOLAH/PTS/PTN
N NOMOR TANGGAL

SD SDN PADASUGIH 02PADASUGIH NURDIN No. 03 Dd0476022 6/23/2003

SMP SMP PGRI 1 BREBES BREBES SUSMORO,S.Pd DN-03 DI 0882638 6/26/2006

SMA IPS SMA N 3 BREBES BREBES Dr. H. Prof. Ir. Tran M.PdDN-03 Ma 0049266
Sri WAHONO, 6/13/2009
UNIVERSITAS Belawati,M.ED.,Ph.
S1 PGSD TERBUKA PURWOKERTO D CE 025873 / 120152138143/13/2015
 M. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
ANGKA
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTP
ANGKA
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENATARAN STTP
ANGKA
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 P. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT ANGKA
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA
PENATARAN TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Q. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUN
LAMA
TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIU PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA SEMINAR/ SEMINAR ANGKA M
PENYELENGGARA
LOKAKARYA/SIMPOSIUM LOKAKARYA/SI TAN
MPOSIUM TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT ANGKA
NAMA KURSUS PENYELENGGARA
KURSUS TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

MICROSOFT WORD
 S. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : SAMIN

NIK : 3329091409650002
2. Tempat/Tgl. Lahir : BREBES Tgl. 1 4 Bln. 0 9 Thn. 1 9 6 5
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat Tempat Tinggal : PADASUGIH
RT: 1 RW : 3 Telp. : Kode Pos : 52212
Desa/Kelurahan *) : PADASUGIH Kecamatan : BREBES
Kab./Kodya *) : BREBES Propinsi : JAWA TENGAH

1. Nama Ibu : TOIPAH

NIK : 3329096803720003
2. Tempat/Tgl. Lahir : BREBES Tgl. 2 8 Bln. 0 3 Thn. 1 9 7 2
3. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
4. Alamat Tempat Tinggal : PADASUGIH
RT 1 RW : 3 Telp. : Kode Pos : 52212
Desa/Kelurahan *) : PADASUGIH Kecamatan : BREBES
 Kab./Kodya *) : BREBES Propinsi : JAWA TENGAH

T. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI *) / NIK TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

ARDIYANI PUJI RAHAYU BREBES,28/08/1988 2/22/2018 S1 WIRASWASTA

3329096808880000

*) Coret yang tidak perlu

H. DATA ANAK
JENIS STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK / NIK TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM

1. Anak Kandung 1. Dapat

KENZIE ARKANANTA PURWA BREBES, 11/03/2019 LAKI-LAKI 2. Anak angkat 2. Tidak PAUD
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
3329091103190001 2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

BREBES , 1-Jul-23
 MENGETAHUI :
Diisi oleh,

ENY SISWATI,S.Pd PURWANTO,S.Pd

NIP. 197304291998032001 NIP. 199010312023211002

*) Coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
 FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto Berwarna

4x6

NOMOR INDUK PPPK : 199010312023211002

NAMA : PURWANTO,S.Pd

UNIT KERJA : SD NEGERI LENGKONG 02

ORGANISASI PERANGKAT: DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAERAH
-
 KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

 pas Foto Berwarna
4 x 6 cm

NIP : 199031102023211000

NAMA : PURWANTO,S.Pd

UNIT KERJA : SD NEGERI LENGKONG 02

INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA