No.

Batch

Pasphoto
Berwarna
Pakaian Dinas

Ukuran 3 x 4 Cm

Petunjuk Pengisian :

1. Formulir ini diisi dengan lengkap dan benar dengan menggunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Lingkarilah salah satu angka pada pilihan jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
3. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada
masing-masing unit kerja, selanjutnya disampaikan ke BKD Kab. Nias.

IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1968 1212201407 1 001

2. Nama Lengkap : NOTAARO ZENDRATO.,S.Pd

(Tulis Gelar Kesarjanaan)
Tgl 1 2 Bln 1 2 Thn 1 9 6 8
3. Tempat / Tgl. Lahir : SISOBAHILI TANOSEO

4. A g a m a : KRISTEN PROTESTAN

5. Status Kepegawaian : PNS

6. Status Perkawinan : KAWIN

7. Kartu Pegawai (KARPEG) : No. 0217/KEP/KR.VI/PEG/2016 Tgl. 02 - 05 - 2016

8. Kartu TASPEN : No. 681212140710010

9. Kartu ASKES : No. 0001858132473 Tgl. 27 - 05 - 2015

10. KARIS / KARSU : No. AA 06009641 Tgl. 18 - 04 - 2016

11. Kartu Tanda Penduduk (KTP) : No. 1204051212680002 Tgl. 08 - 05 - 2017

12. N P W P : No. 72.306.534.8-126.000

PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS DAN PNS

1. Calon Pegawai Negeri Sipil

a. Pejabat yang menetapkan : BUPATI NIAS

b. No. SK CPNS : 821/461/K/2014 Tgl 3 1 Bln 1 2 Thn 2 0 1 4

c. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK. I/II B

d. Pendidikan / Jurusan : D2 PGSD

2. Pegawai Negeri Sipil

a. Pejabat yang menetapkan : BUPATI NIAS

Tgl 2 6 Bln 0 2 Thn 2 0 1 6
b. No. SK PNS : 821.12/114/K/TAHUN 2016

c. T.M.T. PNS : Tgl 0 1 Bln 0 3 Thn 2 0 1 6

 PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI NIAS

2. Nomor SK Pangkat / Tanggal : 823.3/643/K/TAHUN 2020. Tgl 2 1 Bln 1 2 Thn 2 0 2 0

3. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA III/a

4. TMT Golongan Ruang : Tgl 0 1 Bln 1 0 Thn 2 0 2 0

5. Nomor BKN : GG-21201000445

6. Tanggal BKN : Tgl 3 0 Bln 0 9 Thn 2 0 2 0

1
7. Masa Kerja : 13 Tahun 9 Bulan

KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. No. Surat KGB : 822.3/66/BKD/2021 Tgl 2 7 Bln 0 1 Thn 2 0 2 1

1
2. Gaji Pokok Baru / Terakhir : Rp. 3.204.700

3. T.M.T. KGB : Tgl 0 1 Bln 0 1 Thn 2 0 2 1

1
4. Masa Kerja Gol. Ruang : 14 Tahun 00 Bulan

5. KGB Yang Akan Datang : Tgl 0 1 Bln 0 1 Thn 2 0 2 3

1
6. Kantor Pembayaran Gaji : ……………………………………………………………………………………………………..…………….

UNIT KERJA DAN JABATAN SAAT INI

1. SKPD : DINAS PENDIDIKAN

2. Unit Kerja/Bidang/Bagian : SDN 071013 SISOBAHILI TANOSEO

3. Subbid/Subbag/Seksi/ : GURU KELAS

4. Jenis Jabatan : Fungsional (Sebagai Tenaga …………………………………………..)

5. Nama Jabatan : CALON GURU

……………………………………………………………………………………………………..…………….
Tgl Bln Thn
6. Eselon : …….……….. T.M.T. Jabatan
Tgl Bln Thn
7. No. SK Jabatan / SPT : ……………………………………
(untuk non struktural / staf mohon diisi Nomor dan Tanggal SPT Terakhir)

RIWAYAT KEPANGKATAN

GOL TMT PANGKAT/ SURAT KEPUTUSAN

RUANG GOL. RUANG PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
II/B 01/07 2014 BUPATI NIAS 821/461/K/2014 31/12/2014
III/A 01/10/2020 BUPATI NIAS 823.3/643/K/TAHUN 2020 21/12/2020

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

(diisi sesuai dengan data yang tercantum pada ijazah)
TINGKAT
TAHUN NAMA SEKOLAH/
PENDIDIK JURUSAN NO IJAZAH GELAR
LULUS UNIVERSITAS
AN
SD 05 OA oa 073700
SMP 05 OB ob 0211962
PGAKP Pendidikan Guru Agama NO.880476
Kristen Prostetan
D-II FKIP PGSD 00000579/12003200579 A.Ma.Pd
PGSD
S-I PGSD FKIP PGSD CE 184202/12018100035 S.Pd

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

TINGKAT
TAHUN NAMA SEKOLAH/
PENDIDIK JURUSAN NO IJAZAH GELAR
LULUS UNIVERSITAS
AN
 RIWAYAT JABATAN

NAMA
SKPD/UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK
JABATAN
01/07/2014 821/461/K/2014 31/12/2014
GURU PRATAMA SDN 071013 SISOBAHILI TANOSEO

01/10/2020 823.3/643/K/TAHUN 2020 21/12/2020

CALON GURU SDN 071013 SISOBAHILI TANOSEO

RIWAYAT DIKLAT
(diisi sesuai dengan data Diklat yang diikuti)
NOMOR
TANGGAL TAHUN DIKLAT NAMA DIKLAT
SERTIFIKAT
1048A/3404/1.02/DIKLAT 2015 PRAJABATAN
29/06/2015
PRAJABATAN/LAN/2015
2017 PENDAMPINGAN SEKOLAH PELAKSANA KURIKULUM 2013
003000-SD/D7.2/PP/2017 13/05/2017

2017 PENGUATAN PENDIDIKAN KARAKTER

4506 PAN.WK-KNPI/2017 10/12/2017

RIWAYAT PENGHARGAAN

NOMOR
TANGGAL TAHUN DIKLAT NAMA PENGHARGAAN
SERTIFIKAT

RIWAYAT PLT DAN PLH

NAMA
SKPD/UNIT KERJA TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK
JABATAN

RIWAYAT CUTI

ALASAN CUTI LAMANYA CUTI TMT CUTI

DATA KELUARGA

1. Nama Isteri / Suami : IBERIA TELAUMBANUA

a. Tempat / Tgl. Lahir : MAZINGO TANOSE’O Tgl 2 2 Bln 1 2 Thn 1 9 7 1

b. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

 Pegawai Negeri Sipil
- NIP :

- Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………..…………….
 - Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………..…………….
 TNI/POLRI
- NRP :

- Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………..…………….

 Karyawan Swasta di : ……………………………………………………………………………………………………..…………….
 Ikut Suami / Ibu RT / dll : ……………………………………………………………………………………………………..…………….

2. Jumlah anak : 4 Orang

a. Mendapat Tunjangan : 2 Orang
b. Tidak Mendapat Tunjangan : 2 Orang, yaitu anak ke : 1 DAN 4

ALAMAT
1. Kantor / Unit Kerja
a. Jalan : ……………………………………………………………………………………………………..…………….
b. Desa / Kelurahan : SISOBAHILI I TANOSE’O Kec. HILIDUHO Kab/Kota NIAS
c. No. Telepon : 0853 7337 3279

2. Rumah / Tempat Tinggal Sekarang

a. Jalan : ……………………………………………………………………………………………………..…………….
b. Desa / Kelurahan : SISOBAHILI I TANOSE’O Kec. HILIDUHO Kab/Kota NIAS
c. No. Telepon / HP : 0853 7337 3279

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
SISOBAHILI TANOSEO, 05 AGUSTUS 2021

MENGETAHUI :

Kepala Sekolahh Diisi oleh :

EDWARD ZENDRATO,S.Pd.SD NOTAARO ZENDRATO,S.Pd

NIP. 19631009 200701 1 003 NIP. 19681212 201407 1 001

Lampiran :
 Fotokopi SK CPNS
 Fotokopi SK PNS
 Fotokopi SK Pangkat Terakhir
 Fotokopi Ijazah SD, SLTP, SLTA s.d Ijazah Terakhir
 Fotokopi SK Konversi NIP
 Fotokopi SK KGB Terakhir
 Fotokopi SPT / SK Jabatan Terakhir
 Fotokopi Karpeg
 Fotokopi Taspen
 Fotokopi Karis / Karsu
 Fotokopi SK Angka Kredit 2 (dua) kali masa penilaian terakhir (bagi jabatan fungsional)
 Fotokopi KTP/Kartu Keluarga