FORMULIR DATA ISIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

A IDENTITAS PEGAWAI
1 Nip Baru :
2 Nip Lama :
3 Nama lengkap dan gelar :
4 No. KTP :
5 Tempat, tgl lahir : ,
6 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
7 Agama :
8 Status Kepegawaian : CPNS/PNS *)
9 Status Perkawinan : Blm Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
10 Golongan Darah :
11 Alamat :
Desa/Kel. : Kecamatan :
12 No. Telp. :
13 No. SK CPNS : Tgl. SK :
TMT : Masa Kerja : (thbl)
Pangkat : Golongan Ruang :
14 No. SPMT : TMT SPMT :
15 No. STTP Prajabatan : Tgl. Prajabatan :
16 No. SK PNS : Tgl. SK :
TMT : Masa Kerja : (thbl)
Pangkat : Golongan Ruang :

B POSISI DAN JABATAN

1 Unit Kerja :
2 Pangkat Terakhir : Golongan Ruang :
3 Masa Kerja Terakhir : (thbl)
4 Jabatan :
Jenis Jab. : Struktural/JFK/JFU *) Eselon :
TMT Jab. : Angka Kredit :
5 Tugas Guru :
6 Tugas Tambahan : TMT Tgs Tambahan :

C DATA LAINNYA
1 Tk. Pendidikan CPNS :
2 Pendidikan terakhir : Tahun Lulus :
3 Diklat Struktural : Tahun :
4 No. KPE :
5 No. KARPEG :
6 No. Taspen :
7 No. NPWP :
8 No. Askes :
9 Tanggungan Istri : Orang Tanggungan Anak : Orang

D RIWAYAT JABATAN
JENIS
ESEL PEJABAT YG
NO JABATA NAMA JABATAN UNIT KERJA ON NOMOR SK TMT TGL SK.
MENETAPKAN
N

E RIWAYAT KEPANGKATAN
GOL. REGULER / TMT SURAT KEPUTUSAN
NO
RUANG PILIHAN PANGKAT NOMOR SK TGL. SK PEJABAT YG MEN.
F RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM (ditulis sampai dengan pendidikan terakhir sesuai SK)
TK. NAMA STTB
NO JURUSAN
PENDDK SEKOLAH NOMOR TGL KEPALA SEKOLAH

G RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

TGL
NAMA PENYELEN ANG TGL TGL
NO TEMPAT NO STTP SELE JML JAM
DIKLAT G GARA KTN. STTP MULAI
SAI

H RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/FUNGSIONAL

TGL
NAMA PENYELENG TGL TGL
NO TEMPAT NO STTP SELE JML JAM
DIKLAT GARA STTP MULAI
SAI

I RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN (Kepala Sekolah / Plt. Kepala Puskesmas)

SURAT KEPUTUSAN
NO UNIT KERJA NAMA TUGAS PEJABAT YG
NOMOR SK TMT TGL
MEN.

J ISTRI/SUAMI
TUNJANGAN TGL PEKERJ NO
NO NAMA ISTRI/SUAMI TGL LAHIR
(dapat/tidak) MENIKAH AAN KARIS/KARSU

K DATA ANAK
TEMPAT, TGL STATUS ANAK JNS KEL. ANAK PENDIDIKAN
NO NAMA ANAK
LAHIR (kandung/angkat/tiri) (L/P) ISTRI KE TERAKHIR

L DATA ORANG TUA

PENDIDIKAN
NO NAMA TEMPAT, TGL LAHIR ALAMAT
TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui : Pemalang, ……………………………………

Kepala Satuan/unit kerja …………………………… Diisi oleh :

…………………………………………………. ………………………………………………….
NIP. ………………………………….. NIP. …………………………………..
CARA PENGISIAN FORM

A IDENTITAS PEGAWAI
1 Tulis Nip Baru : xxxxxxxx xxxxxx x xxx
2 Tulis Nip Lama : xxx xxx xxx
3 Nama lengkap beserta gelar yang berijin, contoh : Drs. Joko, M.Pd.
4 Tulis nomor KTP yang masih berlaku : xxxx xx xxxxxx xxxx
5 Jelas
6 Hapus yang tidak perlu
7 Pilih : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu/lainnya
8 Hapus yang tidak perlu
9 Hapus yang tidak perlu
10 Tulis golongan darah
11 Tulis alamat tinggal sekarang
12 Tulis nomor telpon / HP yang mudah dihubungi : xxxx xxxx xxxx
13 Tulis sesuai dengan SK CPNS Saudara, masa kerja tulis : xxxx, contoh masa kerja 8 th 10 bl ditulis : 0810
14 Tulis sesuai dengan Surat Peryataan Melaksanakan Tugas dari unit kerja pengangkatan Saudara
15 Tulis sesuai dengan dengan Prajab Saudara
16 Tulis sesuai dengan SK PNS Saudara, masa kerja tulis : xxxx, contoh masa kerja 8 th 10 bl ditulis : 0810
B POSISI DAN JABATAN
1 Tulis Unit Kerja Sesuai SK terakhir Saudara
2 Tulis sesuai dengan SK kenaikan Pangkat Terakhir Saudara
3 Masa Kerja Golongan Sesuai dengan SK Terakhir (kp/berkala)
4 Tulis Nama Jabatan Sekarang sesuai dengan Nomenklatur, untuk JFU (Jabatan Fungsional Umum) tulis sesuai tugas saudara
Contoh Pelaksana Guru, Bendahara, Sekdes …., Penjaga Sekolah, dll
- Jenis jabatan pilih salah satu : jabatan Struktural /JFK (jabatan Fungsional Khusus) / JFU (jabatan Fungsional Umum)
- Eselon tulis sesuai dengan eselon Saudara (hanya untuk jabatan struktural)
- TMT jabatan tulis untuk Jabatan Struktural dan JFK
- Angka kredit (hanya untuk JFK)
5 Tulis hanya untuk JFK Guru dan JFU Pelaksana Guru sesuai tabel Tugas Guru
6 Tulis Nama Tugas sesuai tabel Tugas Tambahan (hanya untuk Kepala Sekolah dan Plt. Kepala Puskesmas)
C DATA LAINNYA
1 Tulis Tk. Pendidikan sesuai SK pengangkatan CPNS : SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/D4/S1/S2
2 Tulis pendidikan terakhir yang memiliki ijin sesuai dengan tabel pendidikan
3 Tulis Diklat Struktural terakhir Saudara (untuk jabatan struktural)
4 Tulis No. KPE : xxxx.xxxx.xxxx.xxxx
5 Tulis No. Taspen
6 Tulis No. NPWP : xx.xxx.xxx.x-xxx.xxx
7 Tulis No. Askes : xxxx xxxx xxx xx
8 Tulis jumlah istri / suami saudara
Tulis seluruh jumlah anak saudara (termasuk yang tidak masuk tunjangan)
D RIWAYAT JABATAN
- Jenis jabatan pilih : Struktural /JFK/JFU
- Nama jabatan tulis sesuai dengan nomenklatur
- Tulis nama Unit Kerja
- Tulis eselon untuk jabatan struktural
E RIWAYAT KEPANGKATAN
Sudah jelas
F RIWAYAT PENDIDIKAN
- Tk. Pendidikan : SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/D4/S1/S2
- Nama Pendidikan tulis sesuai nama pendidikan yang relevan pada tabel pendidikan
- Nama Sekolah tulis sesuai dengan nama sekolah saudara
Tulis mulai dari SD s/d yang tertinggi, lainnya sudah jelas
 G RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Tulis sesuai dengan Diklat Struktural yang sudah pernah saudara ikuti berurutan
H RIWAYAT DIKLAT TEKNIS/FUNGSIONAL
Tulis sesuai dengan Diklat Teknis/Fungsional yang sudah pernah saudara ikuti berurutan
I RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN (Kepala Sekolah / Plt. Kepala Puskesmas)
- Nama tugas tulis sesuai nama tugas yang relevan pada Tabel Tugas Tambahan
Yang lain sudah jelas
J DATA ISTRI / SUAMI
- Nama istri tulis sesuai Akta Kelahiran/KTP/Ijazah (apabila sudah meninggal pada kolom nama tambahkan*Alm. Apabila sudah cerai tulis*cerai)
Contoh untuk yang meninggal : Siti Sulastri*.Alm, untuk yang cerai : Joko Kendil*Cerai
K DATA ANAK
- Nama anak tulis sesuai Akta kelahiran / KTP / Ijazah (apabila sudah meninggal pada kolom nama tambahkan *Alm)
- Status anak pilih kandung/angkat/tiri
- Anak Istri ke : tulis sesuai urutan istri/suami pada data istri/suami
L DATA ORANG TUA
- Nama Orang Tua tulis sesuai Akta kelahiran / KTP / Ijazah (apabila sudah meninggal pada kolom nama tambahkan *Alm)
- Tulis tanggal lahir
- Tulis alamat tinggal Orang Tua sekarang
- Tulis Pendidikan Terakhir Orang Tua
Keterangan Tambahan :
- Kesalahan pada pengisian data akan berakibat terhadap data kepegawaian PNS terkait.
- Apabila dalam pengisian formulir tidak cukup bisa ditulis dengan lembar lain dengan format yang sama.
abila sudah cerai tulis*cerai)