FORMULIR F/I/PK21-S

UMUR IBU DAN LINGKAR KEPALA LINGKAR LENGAN BERAT BADAN

STATUS ASI TINGGI BADAN
NO NAMA IBU DAN BALITA BALITA BALITA ATAS IBU BALITA
EKSKLUSIF (Cm)
(Thn) (Cm) (Cm) (Kg)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Formulir wajib diisi bagi keluarga yang memiliki Balita (0-5 tahun) atau Ibu Hamil anak pertama.

A. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Kolom (1) NO, diisi dengan nomor urut;
2. Kolom (2) NAMA IBU DAN BALITA, diisi dengan nama lengkap ibu dan balita;
3. Kolom (3) UMUR IBU DAN BALITA, diisi dengan umur ibu dan balita pada saat dilakukan pendataan oleh kader pendata;
4. Kolom (4) STATUS ASI EKSKLUSIF, diisi dengan tanda centang () jika diberi ASI eksklusif atau tanda silang (X) jika tidak diberikan ASI eksklusif;
5. Kolom (5) TINGGI BADAN, diisi dengan tinggi badan ibu dan anak balita dalam ukuran cm;
6. Kolom (6) LINGKAR KEPALA BALITA, diisi dengan lingkar kepala anak balita dalam ukuran cm;
7. Kolom (7) LINGKAR LENGAN ATAS IBU, diisi dengan lingkar lengan atas Ibu dalam ukuran cm;
8. Kolom (8) BERAT BADAN BALITA, diisi dengan berat badan anak balita dalam ukuran kg;
9. Baris pertama diisi dengan data ibu kandung, baris selanjutnya untuk data balita.

B. DEFINISI
1. ASI Eksklusif adalah ASI yang diberikan kepada Bayi sejak dilahirkan selama 6 (enam) bulan, tanpa menambahkan dan/atau mengganti dengan makanan atau minuman lain  PP No.33 Th 2012.
2. Baduta (Bawah Dua Tahun) adalah anak yang berumur di bawah 2 tahun (0 sampai 23 bulan 29 hari)  Permenkes No.14 Th 2019.
3. Balita (Bawah Lima Tahun) adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0 sampai 59 bulan 29 hari)  Permenkes No.14 Thn 2019.
4. Tinggi Badan adalah hasil pengukuran maksimum yang diukur dari titik tertinggi kepala yang disebut vertex (puncak kepala) ke titik terendah dari tulang kalkaneus yang disebut telapak kaki.
5. Lingkar Kepala Balita, adalah hasil pengukuran lingkar kepala bayi menggunakan pita dengan cara mengambil jarak antara tengah dahi bayi ke bagian terjauh dari kepala. Pita pengukur biasanya diletakkan di atas telinga.
6. Lingkar Lengan Atas Ibu, adalah hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) pada ibu yang dilakukan dengan cara menggunakan pita LILA dan ditandai dengan sentimeter, dengan batas ambang 23,5 cm (batas antara merah
dan putih). LILA adalah jenis pemeriksaan antropometri yang digunakan untuk mengukur risiko KEK (Kekurangan Energi Kronis) pada ibu yang memiliki balita.
7. Berat Badan Balita adalah hasil peningkatan atau penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh Balita.

C. PETUNJUK UMUM/CARA PENGENDALIAN

1. Jika di Variabel Demografi terdapat keluarga yang memiliki balita berumur 0 – 5 tahun, maka Formulir F/I/PK21-S WAJIB DIISI;
2. Supervisor agar mengecek kelengkapan formulir tersebut;
3. Pada saat pengolahan data, apabila terdapat keluarga yang memiliki balita berumur 0 – 5 tahun namun tidak lengkap dalam pengisiannya atau Formulir F/I/PK21-S tidak tersedia dan atau tidak disertakan, maka tim pengolah wajib
mengembalikan Formulir Pendataan Keluarga 2021 tersebut kepada supervisor dan kader pendata atau dilengkapi kembali;
4. Data hasil pengukuran tinggi badan, berat badan, lingkar kepala dan lingkar lengan atas merujuk pada buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dari Posyandu/Puskesmas/Dokter.