Formulir Pendampingan Calon Pengantin

(LOGBOOK)

DATA PETUGAS PENDAMPING

NAMA
Desa/ Kelurahan Kecamatan
ALAMAT PENUGASAN
Kabupaten/ Kota Provinsi
STATUS (Kader KB / Kader PKK / Bidan/Nakes)*

*)Lingkari Pilihan Penugasan Anda

DATA CALAON PENGANTIN YANG DIDAMPINGI

NAMA CATIN
NAMA PASANGAN

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CATIN WANITA CATIN PRIA
Usia : Usia :
Indeks Massa Tubuh : Keterpaparan Rokok :
Kader Hb :
Ukuran LiLA :
Keterpaparan Rokok : (ya / Tidak)*

*)Lingkari Pilihan Ya/ Tidak

INTERVENSI/ PENDAMPINGAN APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN

CATIN WANITA CATIN PRIA
Edukasi/ Informasi : (ya / Tidak)* Edukasi/ Informasi :
Suplemen Tambah Darah : (ya / Tidak)* Rujukan :
Suplemen Makanan : (ya / Tidak)*
Rujukan : (ya / Tidak)*
Pendampingan ke - :

*)Lingkari Pilihan Ya/ Tidak untuk Pendampingan yang Anda Dilakukan

Formulir ELSIMIL Calon Pengantin

DATA CALON PENGANTIN

NAMA
NOMOR KTP
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
Desa/ Kelurahan Kecamatan
ALAMAT DOMISILI
Kabupaten/ Kota Provinsi
NAMA PASANGAN

NAMA PETUGAS PENDAMPING (TPK)

KADER KB
KADER PKK
BIDAN/ NAKES

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CATIN WANITA CATIN PRIA
Usia : Usia :
Indeks Masa Tubuh : Keterpaparan Rokok : (ya / Tidak)*
Kadar Hb :
Ukuran LiLA :
Keterpaparan Rokok :

*)Lingkari Pilihan Ya/ Tidak

N PRIA

(ya / Tidak)*

N PRIA
(ya / Tidak)*
(ya / Tidak)*
 FORMULIR PENDAMPING BADUTA/ BALITA
I DATA PETUGAS PENDAMPING
Nama TPK :
Alamat : Desa/ Kelurahan* : Kecamatan* :
Status : Kabupaten/ Kota* : Provinsi* :
*pilih jawaban yang sesuai

II DATA BADUTA/ BALITA YANG DIDAMPINGI

Nama Baduta/ Balita (L/P)*
Nama Ayah
Usia Ayah (tahun)
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Usia Ibu (tahun)
Pekerjaan Ibu
*pilih jawaban yang sesuai

INPUT DATA
III NO VARIABEL JAWABAN Pendampingan Pendampingan
dst
I II
A DATA BAYI SAAT LAHIR
1 Tanggal Lahir tanggal/bulan/tahun
2 Umur dalam kandungan a) mature
b) premature
3 Jenis Kelamin a) laki-laki
b) perempuan
4 Anak ke (urutan anak lahir hidup)
5 Berat Lahir (gram)
6 Panjang Badan (cm)
7 Lingkar Kepala (cm)
8 Asfiksia a) ya
b) tidak
B KONDISI BADUTA/ BALITA SAAT INI
1 Usia saat ini (bulan)
2 Jenis Kelamin a) laki-laki
b) perempuan
3 Panjang/ Tinggi Badan (cm)
4 Berat Badan (gram)
5 Pemberian ASI Eksklusif a) ya
b) tidak
6 Kurva Pertumbuhan (Buku KIA/ KMS) a)sesuai
b) tidak sesuai
c) tidak tahu
7 Kurva Perkembangan (KKA) a)sesuai
b) tidak sesuai
c) tidak tahu
8 Imunisasi Dasar Lengkap a) lengkap sesuai jadwal
b) tidak sesuai jadwal

IV INTERVENSI PENDAMPINGAN I PENDAMPINGAN II dst

Edukasi/ informasi ya/tidak* ya/tidak* ya/tidak*
Stimulasi Perkembangan ya/tidak* ya/tidak* ya/tidak*
Rujukan ya/tidak* ya/tidak* ya/tidak*
Lainnya ya/tidak* ya/tidak* ya/tidak*
*pilih jawaban yang sesuai

Bandung,………………….2023
Mengetahui, Tim Pendamping Keluarga

(Koordinator) (………………………………….)
 FORMULIR PENDAMPING IBU HAMIL

I DATA PETUGAS PENDAMPING

Nama TPK :
Alamat :
Status :
*pilih jawaban yang sesuai

NO VARIABEL

A LAPORAN IBU HAMIL

1 Tanggal Kunjungan (tgl/bln/tahun
2 NIK Ibu Hamil
3
Usia (Tahun)

4 No HP
5 Usia Hamil Saat Ini (Minggu)
6 Hari Pertama Haid Terakhir/ HPHT
7 Tinggi Badan Ibu Hamil (Cm)
a) Berat Badan Ibu Saat Ini (Kg)
b) Berat Badan Ibu Saat Kunjungan Sebelumnya (Kg)
8 c) Perkembangan Berat Badan (Kg)
Perkembangan berat badan saat ini bertambah atau berkurang
dari kunjungan sebelumnya (dalam Kg)

Tinggi Fundus Uteri (diisi pada usia kehamilan 20 minggu

9 usia kehamilan (minggu) = TFU (cm)
Jika < 20 minggu, maka di isi dengan tanda -

10 Kategori Tinggi Fundus Uteri (TFU)

11 Lingkar Perut (cm)

12 Taksiran Berat Janin (TBJ)

usia kehamilan (minggu) = TBJ (gram)

Berdasarkan TBJ di atas, kategori janin adalah
13 Status Anemia (Lihat hasil pemeriksaan di buku KIA

14 Lingkar Lengan Atas (LiLA)

Riwayat Penyakit (Hipertensi, Diabetes< Hipertyroid, Penyakit

15 Jantung, Tuberklosis)*
16 Hasil Skrining (merujuk pada poin 12 -18)

16 Rencana Penggunaan Kontrasepsi Pasca Persalinan

Kehamilan Ke- ….

Jika Kehamilan Ke 2, mengisi pertanyaan selanjutnya

17 Jumlah Anak

18 Usia Anak Terakhir (Tahun)

Catatan TPK (diisi dengan catatan penting)

 FORMULIR PENDAMPING IBU HAMIL

Desa/ Kelurahan* : Kecamatan*

Kabupaten/ Kota* : Provinsi*

INPUT DATA
JAWABAN Pendampingan Pendampingan
I II

a). < 21 tahun

b) 21 - 35 tahun
c) > 35 tahun

a) Sesuai Usia Kehamilan

b) Tidak Sesuai Usia Kehamilan
c) Usia Kehamilan di Bawah 20 Minggu

a) Janin Sehat (TBJ sesuai usia kehamilan)

b) Janin Risiko Stunting (TBJ tidak sesuai usia
kehamilan)
c) Belum Dapat Diukur
a) Anemia (HB < 11g/dl)
b) Tidak Anemia (HB > 11 g/dl)
a) <23.5 cm
b) >23.5 cm

a) Tidak ada
b) ada
c) Penyakit yang lain
a) Kehamilan Normal
b) Kehamilan dengan Penyakit Penyerta
c) Kehamilan Risiko Stunting

a) 1
b) > 1 (hidup)

a) 1
b) 2
c) > 2
a) < 5 tahun
b) 5 tahun
:
:

dst
FORMULIR PENDAMPING IBU PASCA PERSALINAN (KBPP)

I DATA PETUGAS PENDAMPING

Nama TPK :
Alamat :
Status :
*pilih jawaban yang sesuai

NO VARIABEL JAWABAN

A LAPORAN IBU PASCA MELAHIRKAN (KBPP)

1 Tanggal Kunjungan (tgl/bln/tahun

2 NIK Ibu Hamil
3 a). < 21 tahun
Usia (Tahun) b) 21 - 35 tahun
c) > 35 tahun
4 No HP
Penggunaan Alat Kontrasepsi (Pasca
Persalinan = 0 - 42 Hari Setelah
Persalinan)
5 a) Ya (bagi Ibu Nifas/ Pasca Persalinan)
b) Ya (bagi Ibu Non Nifas)
c) Tidak (bagi ibu Nifas)
d) Tidak (bagi Ibu Non Nifas)
Jenis Metode/ Alat/ Obat KBPP yang
6 digunakan a) MOW
b) MOP
c) IUD
d) Implan
e) Suntik
f) Pil
g) Kondom
h) MAL
7 Identitas Bayi Baru Lahir
Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun)
Umur dalam Kandungan a) Mature (37 - 42 Minggu)
b) Premature (<37 Minggu)
8 Jenis Kelamin Bayi a) Laki-laki
b) Perempuan
9 Anak Ke-
10 Berat Badan Lahir (gram) a) <2500
b) >2500
11 Panjang Badan Bayi Lahir (cm) a) 48
b) >48
12 Lingkar Kepala Bayi (cm)
13 Asfiksia a) Ya
b) Tidak
14 Pelayanan Imunisasi a) Lengkap sesuai jadwal
b) Tidak lengkap sesuai jadwal
c) Lengkap namun tidak sesuai jadwal
d) Belum mendapatkan imunisasi sama sekali
Kurva Panjang/ Tinggi Badan Menurut
15 Umur (Buku KIA/KMS) a) sesuai umur
b) tidak sesuai umur
c) tidak tahu
Kurva Berat Badan Menurut Umur
16 (Buku KIA/KMS) a) sesuai umur
b) tidak sesuai umur
c) tidak tahu

Kurva Berat Badan Menurut Panjang/

17 Tinggi Badan (Buku KIA/KMS) a) sesuai umur
b) tidak sesuai umur
c) tidak tahu
18 Kurva Perkembangan (KKA/KIA) a) sesuai umur
b) tidak sesuai umur
c) tidak tahu
Pemberian ASI Eksklusif (Bayi usia 0 -
19 6 Bulan) a) Ya
b) Tidak
Apakah Ibu Memiliki Anak Lainnya
20 yang Masih BALITA a) Ya
b) Tidak
Desa/ Kelurahan* : Kecamatan* :
Kabupaten/ Kota* : Provinsi* :

INPUT DATA
Pendampingan Pendampingan
dst
I II