SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

(KEBIDANAN KOMUNITAS)

Identitas Responden Identitas Responden

Nama kepala keluarga Nama Responden
Nomor rumah tangga (sensus) Status Responden
RT / RW Tanggal survey
Dusun/Desa Nama pelaksana
Kecamatan Supervisor
Tanda tangan pelaksana

I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu tahun)
Nama KK & Hubungan
No anggota keluarga L/P Umur thd KK Pendidikan Pekerjaan
1
2
3
4
Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini? = Ya / Tidak
Bila Ya / Tidak, Sebutkan: ........orang
Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini? = Ya / Tidak
Bila Ya / Tidak, Sebutkan: .........orang
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu.
Keluhan Pengobatan
/ Tidak Kel / Dukun / Praktek Puskesmas
No Nama
Penyakit berobat kader Sinche medis / RS

Keterangan: Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.

2.Memiliki BPJS /Jamkesda/asuransi lain: a. Ya b. Tidak

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu:
No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

Keterangan: Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari
III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan
a.Nama anggota keluarga yang hamil: G: P: A:
b.Kehamilan ke : I, II, III, IV atau sebutkan:
c.Umur kehamilan : 1-3 bl, 4-6 bl, 7-8 bl, atau > 9 bl.
d.Periksa kehamilan : - bila ya, di :
Frekuensi: a. kurang dari 4 x selama kehamilan
b. lebih dari 4 x selama kehamilan
- Bila tidak, sebutkan alasannya:
e.Ibu hamil imunisasi TT: - bila ya, di : ........ Frekuensi: .......kali
f.Kembangkan informasi lain:
1.Pemberian tablet Fe: a)30 tablet b) 60 tablet c) 90 tablet
2. Ukuran Lingkar lengan atas . .........cm
3. Memperoleh PMT Bumil : Ya / Tidak
4.Memiliki Buku KIA / KMS Bumil : Ya / Tidak

g.Ikut Tabulin : a. Ya b. Tidak

Masalah kehamilan/Riwayat Obstetri saat ini:

KARTU SKOR “POEDJI ROHJATI"

SKRINING / DETEKSI DINI IBU RESIKO TINGGI
Umur . ....... Tahun
Nama : ..............................
G : P: A: Haid terakhir tgl : …………
Perkiraan persalinan tgl: ..............
Ibu dan suami : Pendidikan : …......... / …………
Pekerjaan : ………. / …………
I II III IV
Kel Masalah / Faktor resiko Skor Tribulan
No
F.R I II III, 1 III, 2
Skor awal ibu hamil 2
I 1 Terlalu muda hamil 1 ≤ 16 th 4
Terlalu tua hamil 1 ≥ 35 th
2 4
Terlalu lambat hamil, kawin ≥4 th
3 Terlalu lama hamil lagi (> 10 th) 4
4 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 th) 4

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 1

 5 Terlalu banyak anak, 4 / lebih 4
6 Terlalu tua umur > 35 th 4
7 Terlalu pendek < 145 cm 4
8 Pernah gagal hamil 4
Pernah melahirkan dengan 4
a. Tarikan tang / vakum 4
9
b. Uri dirogoh 4
c. Diberi infus / Transfusi 4
10 Pernah operasi sesar 8
Penyakit pada ibu hamil 4
a. Kurang darah 4
b. Malaria 4
11 c. TBC 4
d. Payah Jantung 4
e. Kencing manis / Diabetes 4
f. Penyakit menular seksual 4
12 Bengkak pada muka / tungkai dantekanan darah tinggi 4
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
19 Perdarahan dalam kehamilan ini 8
20 Preeklamsia berat / kejang 8
__ Jumlah skor

PENYULUHAN KEHAMILAN / PERSALINAN AMAN - RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN PERSALINAN
Jml Kel. Rujukan
Perawatan
Skor Skor Rujukan Tempat Penolong RDB RDR RTW
2 KRR bidan Tidak Rumah bidan
dirujuk Polindes
6-10 KRT bidan Bidan Polindes Bidan
dokter PKM atau RS dokter
> 12 KRST Dokter Rumah sakit Rumah Sakit dokter

Kematian ibu dalam kehamilan. I . Abortus 2. Lain – lain

2. Persalinan (umur bayi maksimal l l bulan 29 hari).

a.Nama ibu yang bersalin : .............................

b.Tanggal persalinan : ............................
c.Nama bayi (sesuai urutan keluarga) : .............................
d.Jenis kelamin . ............................
e.Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
1 . Dukun bayi tidak terlatih 4. Paramedis / tenaga kesehatan lain
2. Dukun bayi sedang dilatih 5. bidan
3. Dukun bayi terlatih 6. dokter
f.Tempat persalinan: Rumah sakit/Puskesmas/Polindes/BP Swasta/ Rumah
g.Jarak kelahiran dengan kakaknya : ......(dalam bulan)
h.Ibu mengalami keguguran : - Bila Ya, usia kehamilan: .......
ditolong oleh: ........
- Tidak
i.Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya? - Bila Ya, dimana: ............ Frekuensi: ............ kali , - Tidak

3. Ibu Nifas

a. Adakah ibu nifas : Ya / Tidak

b. Postpartum hari ke . ............
c. PPV : CU ( Kontraksi Uterus) : TFU:
d. Adakah masalah laktasi : ya / tidak
e. Pengetahuan ibu tentang laktasi : baik /kurang baik
f. Apakah melakukan pemeriksaan nifas : ya / tidak
g. Pemeriksaan Ibu nifas di :
1. Dokter 3. Tenaga Pelayanan Kesehatan
2. Bidan 4. Puskesmas/RS
h. Mendapatkan Vitamin A: Ya / Tidak

4. Ibu Meneteki

a. Ada / Tidak
b. Usia bayi yang diteteki
- 0 - 6 bulan -> 6 -12 bulan -> l - 2 tahun -Lebih 2 tahun
c. Pengetahuan ibu tentang cara meneteki yang benar:
1 ) Mengetahui 2) Tidak mengetahui
d. frekuensi meneteki bayinya:
1) Terpancang waktu 2) Setiap saat

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 2

 e. Periksa ibu meneteki ( buteki ):
1) Dokter 2) Bidan 3) Puskesmas 4) Lain -lain
f. Apakah memperoleh PMT buteki : Ya / Tidak
g. Apakah memperoleh Fe Buteki : Ya / Tidak

5. Bayi Dan Balita

a. Neonatal ( 0-28 hari )

1) Umur: a. 0 - 7 hari b. > 7-28 hari
2) Riwayat kelahiran:
a) Lahir spontan (menangis keras / tidak menangis)
b) Dengan bantuan alat
c) Operasi / SC
3) Berat badan lahir: ....... gram. Berat badan sekarang: ............gr
4) Imunisasi yang diperoleh:
a) BCG : Ya / Tidak
b) Hepatitis B : Ya/ Tidak
5) Lepasnya Tali pusat: 1 (satu) minggu /lebih 1 (satu) minggu
6) Perawatan tali pusat:
a) Dengan alkohol / tidak dengan alkohol c). Kassa steril
b) Dengan bethadin / tidak dengan bethadin
7) Makanan Pokok
a) ASI b) PASI c) Lain –lain

b. BAYI (0 s/d 11 bulan 29 hari)  data yg dimasukkan usia 29 hari s/d 11 bulan 29 hari

1) Umur bayi : ........ bulan ....... hari  lingkari yg sesuai (< 6 bulan / > 6 bulan)
2) Berat badan sekarang : .................. Berat badan lahir:
3) Lingkar lengan atas : .............cm
4) Kunjungan ke Posyandu: Rutin / Kadang Kadang
5) Frekuensi kunjungan . ...........kali
6) Pemeriksaan Tumbuh kembang: Ya / Tidak, Bila Ya di:
a) Posyandu b) Bidan c) Puskesmas / RS d) Dokter
7) Frekuensi pemeriksaan:
a) 1 x perbulan b) 2 bulan sekali c)lebih dari 2 bulan
8) Memiliki buku KIA / KMS: Ya / Tidak
9) Makanan bayi .
a) ASI saja b) ASI + Makanan tambahan c) PASI + Makanan tambahan
10) Imunisasi: Lengkap / Tidak lengkap
a) BCG b) DPT I-II-III c) Polio I - II - III – IV d) Campak e) Hepatitis
11) Pemantauan perkembangan (sesuai buku KIA)
a) Normal b) tidak normal
12) Keadaan kesehatan saat ini: sakit / sehat
13) Riwayat Kesehatan: 1 (satu) bulan terakhir
a) ISPA b) Diare c) Kulit d) Lain - lain, sebutkan........

c. Anak balita (1 s/d 4 tahun 11 bulan 29 hari)

1) Jumlah balita yang ada dalam keluarga : ................anak

2) Umur balita . ................ Tahun
3) Berat badan . ...........Kg Tinggi badan: ............cm
4) Jumlah balita yang ditimbang pada bulan ini :
5) Apakah Balita masih minum ASI : Ya / Tidak
Jika tidak apakah penggantinya :
Bila telah disapih pada usia berapa . ..........
6) Periksa status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a) Baik ( BB diatas garis titik - titik) : .........anak
b) Kurang (BB antara garis titik - titik dengan garis merah : .......... anak
c) Buruk (BB dibawah garis merah : ..........anak
7) Umur berapa balita tersebut disapih
(Bila ada anak l balita yang telah disapih) : ..........anak
8) Keadaan gizi: .............
9) Tanda yang menandakan gizi kurang:
a) Mata (.............)
b) Kulit (.............)
c) Rambut (.............)
10) Pola makan : Teratur / Tidak teratur
11) Jenis makanan yang diberikan:
a. Nasi (..................................)
b. Sayur (...................................)
c. Lauk Protein hewani (...................................)
Lauk Protein Nabati (...................................)
12) Kebiasaan Jajan: a) Sering b) Kadang - kadang c) tidak pernah
13) Perkembangan:
a) 12 - 18 bulan : minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
b) 18 - 24 bulan : mencoret - coret dengan alat tulis
c) 2 - 3 tahun : berdiri dengan 1 (satu) kaki tanpa berpegangan, melepas pakaian sendiri
d) 3-4 tahun : Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 warna
e) 4-5 tahun : Mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
14) Riwayat kesehatan : 1 (Satu) bulan terakhir
a) ISPA b) Diare c) Kulit d) lain - lain, Sebutkan.........

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 3

6. Pra Sekolah (3 – 6 tahun)

a. Umur anak: ............... tahun

b.Berat badan: .........kg Tinggi Badan : ...........cm
c. Pola makan : Teratur / Tidak teratur
d.Kebiasaan jajan: 1) Sering 2) Kadang - Kadang 3) Tidak pernah
e. Makanan jajan yang dikonsumsi:
1) Makanan kering: Chiki, kerupuk, permen dan lain - lain
2) Gorengan
3) Buah - buahan
f. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir: 1) Diare 2) ISPA 3) Kulit

7. Usia Sekolah ( 6 -12 tahun )

a. Umur : ..............tahun
b. Memperoleh imunisasi TT : Ya / Tidak
c..Adakah yang putus sekolah : Ada / Tidak
d..Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir:

8. Remaja perempuan ( 10 – 19 tahun )

a. Usia : ...........Tahun / .........

b. Menstruasi :
1) Umur mulai menstruasi : .......tahun
2) Keluhan saat menstruasi : ..........................
c. Pengetahuan tentang kesegatan Reproduksi:
1) Usia Reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
2) Fungsi Reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
3) Narkoba / Napsa : Baik / Cukup / Kurang
4) Penyakit menular seksual : Baik / Cukup / Kurang
5) Alat kontrasepsi : Baik / Cukup / Kurang
6) Pengertian seks : Baik / Cukup / Kurang
d. Adakah penggunaan narkoba / Napsa : Ada / Tidak
e. Peran serta remaja di Masyarakat : Aktif / kurang aktif

9. Remaja laki-laki (10-19)

a. Usia : ...........Tahun / .........
b. Mimpi basah :
Umur mulai mimpi basah : .......tahun
c. Pengetahuan tentang kesegatan Reproduksi:
1) Usia Reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
2) Fungsi Reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
3) Narkoba / Napsa : Baik / Cukup / Kurang
4) Penyakit menular seksual : Baik / Cukup / Kurang
5) Pengertian seks : Baik / Cukup / Kurang
d. Adakah penggunaan narkoba / Napsa : Ada / Tidak
e. Peran serta remaja di Masyarakat : Aktif / kurang aktif

10. Wanita Menopause (45 – 55 tahun ) Dan Pra Menopause

a. Keluhan gejala fisik:

l ) Nyeri sendi 2) Pandangan kabur 3) Panas 4) Kekakuan otot 5) Lain - lain
b. Pandangan terhadap seks:
1) Menolak hubungan seks 2) Melaksanakan hubungan seks
c. Keluhan 3 bulan terakhir : ...................................
d. Kebiasaan makan : ...................................

11. Andropause ( di atas 55 tahun )

a. Penurunan daya seksual : Ada / Tidak ada

b. Keluhan sakit 3 bulan terakhir : ..........................................
c. Kebiasaan makan : ..........................................

11. Lansia ( mnrt WHO 60 – 74 tahun)

a. Ada / Tidak ada : umur : …… tahun

b. Kondisi lansia
1) Sehat 2) Sakit
c. Pemenuhan kebutuhan sehari – hari
1) Sendiri 2) Dibantu
d. Pola makan
1) < 3 x perhari 2). 3 x perhari 3). > 3 x perhari
e. Kebiasaan pantang makan
1) Ada 2) Tidak ada
f. Hubungan Lansia dengan anggota keluarga lain
1) Harmonis 2) Tidak harmonis
g. Tempat yang membahayakan Lansia
1) Selokan terbuka 2) Lantai licin
h. Memiliki Kartu KMS Lansia: Ya / Tidak
i. Pemeriksaan kesehatan
1) Posyandu 2) Puskesmas 3) Dokter

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 4

j. Kegiatan Lansia
1) Pengajian / Paguyuban Agama 2) Arisan 3) Olah raga 4) Wira usaha
k. Kegiatan rekreasi Lansia
1) Piknik / bepergian 2) Jalan sehat 3) Silaturrahmi

B.KELUARGA BERENCANA (PUS - UMUR WANITA 15 s/d 49 TAHUN)

1. Apakah PUS sudah ikut KB : a) Ya b) Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan:

a. Kondom e. MOP
b. Suntikan f. IUD
c. Susuk g. Pil
d. MOW h. Lain – lain
3.Lama penggunaan alat kontrasepsi
a. < 1 tahun b. 1-3 tahun c. 3-5 tahun d. > 5 tahun
Dimanakah mendapatkan pelayanan KB / Alat kontrasepsi tersebut:
a. Posyandu e. Bidan praktek
b. Puskesmas f. Polindes
c. Rumah bersalin / RS g. Apotik
d. Dokter praktek
Kembangkan informasi lain:
a. Alasan tidak ber KB : ..............................................................
b. Keluhan setelah ikut KB : ..............................................................
c. Pengetahuan tentang manfaat KB: Baik / Kurang
d. Peran keluarga terhadap KB: Mendukung / Tidak mendukung
e. Pengetahuan tentang deteksi dini Kanker leher Rahim (Pap Smear/IVA):
Baik / Kurang
f. Pemeriksaan Kanker Rahim (Pap Smear/ IVA ): Sudah / belum

INDUSTRI RUMAH TANGGA

1. Apakah keluarga mempunyai usaha di bidang makan/ minuman?

a. Ya, (Sebutkan ......................................................................) b. Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas?
a. Ya (Berapa kali dalam satu tahun: .......kali) b. Tidak

P2M ( Pencegahan Penyakit Menular )

Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)

a. Ada b. Tidak ada
Apabila ada sudahkah diambil daerahnya oleh petugas kesehatan / bidan desa untuk diperiksakan di laboratorium di Puskesmas?
a. Sudah b. Belum

PERKESMAS ( Perawatan Kesehatan Masyarakat )

Adakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan di rumah?

a. Ya, Nama penderita : .........................................
Jenis penyakit : .........................................
Dirawat : 1) Dirumah oleh keluarga
2) Di rumah oleh tenaga kesehatan
b. Tidak
Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit?
(Sebutkan: ............ kali)

LABORATORIUM
Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa di laboratorium Puskesmas?
a. Ya, ada, (Sebutkan: .........orang)
b. Tidak ada
Jenis pemeriksaan:
a. Urine c. Darah
b. Tinja d. Lain – lain

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan mandi dan gosok gigi

Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari?
a. 1 x b. 2 x c. 3 x atau lebih
Dimanakah anggota keluarga mandi
a. Kamar mandi c. Kamar mandi umum/NICK e. Sungai
b. Pancuran / belik/PMA d. Kolam
Apakah waktu mandi menggunakan sabun?
a. Ya b. Tidak
Apakah anggota keluarga menggosok gigi?
a. Bila Ya, sebutkan: ........... kali sehari b. Tidak
c. Jumlah sikat gigi: ........ (Perhatikan jumlah anggota keluarga)

Kebiasaan Buang Air Besar (BAB)

Anggota keluarga buang air besar di:
1. Angsatrin 2. Jumbleng / Cemplung 3. Kolam ikan 4. Sembarang tempat 5.
Kebiasaan mengambil air minum
Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum?

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 5

 a. Mata air b. Sumur umum c.Sumur keluarga d. Perpiaan / PAM e. PMA
Apakah air di masak sebelum di minum?
a. Ya b. Tidak

Kebiasaan ganti pakaian

Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah?
a. Tiap hari b. Tiap dua hari sekali c. Tiap tiga hari sekali d. Lebih dari tiga hari
Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali atau lebih d. tidak teratur
Dalam membersihkan sarang laba - laba
• Kurang dari sebulan sekali • Sebulan sekali • Lebih dari sebulan sekali • Tidak tentu
Dalam membersihkan tempat penampungan air
• Tiap hari • Seminggu sekali • Sebulan sekali • Tidak tentu
Pantangan makan dan minum
Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
a. Bila ada, sebutkan: b. Tidak
Apakah ada pantangan makan bayi/anak balita?
a. Bila Ya, sebutkan:....................................................................... b. Tidak
KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)
Berilah tanda (√) ada kolom an sesuai
No Indikator keluar a sadar izi Ya Tidak
I Apakah keluarga makan aneka ragam makanan? *)
Apakah keluarga (bumil / balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan
2
dengan cara menimbang berat badan? **)
3 Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makan sehari - hari?
4 Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 6 bulan? ***)
5 Apakah sudah diberikan supplement pada ibu hamil dan balita?

Keterangan:

* ) : Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah 2 kali seminggu
* * ) : Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali ditimbang pada 6 bulan terakhir (positif, ya) dan ibu
hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya.
* * * ) : Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap terhadap ASI eksklusif.

1. Kembangkan informasi lain:

LINGKUNGAN (dilakukan dengan pengamatan langsung)

Perumahan (lingkungan fisik)
Sarana sanitasi

a. Pembuangan kotoran Skor

1. Ada ( memenuhi syarat ) Ada sarana, mudah disiram bersih,menggunakan leher angsa atau 2
2. 0
Bentuk cemplung dengan tutup,sehingga kecoa dan lalat tidak masuk
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut 1
3. Tidak ada diatas
b. Penyediaan air bersih
1 . Ada ( memenuhi syarat Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup 2
untuk memenuhi kebutuhan minum , masak, mandi dan cuci
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut
3. Tidak ada diatas 0
c. Pembuangan sampah
1 . Ada ( memenuhi syarat Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah rumah 2
tangga sekeluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara
yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak
menjadi sarang nyamuk, lalat,tikus
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut
3. Tidak ada diatas 0
d. Pembuangan air limbah
1. Ada ( memenuhi syarat ) Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak 2
ada genangan air limbah di halaman
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut 1
3. Tidak ada diatas
e. Jendela
1. Ada ( memenuhi syarat Ada jendela di ruang tamu dan ruang tidur, jendela dapat dibuka dan 2
di tutup, luasnya 1/10 (10%) luas lantai bangunan
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut 1
3. Tidak ada diatas 0
f. Lubang/Cerobong asap dapur
1. Ada ( memenuhi syarat) Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur dapat keluar dari ruang 2
dapat keluar dari ruang dapur bila sedang dipakai memasak dan
tidak mengganggu penglihatan
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas 1

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 6

 3. Tidak ada 0
G Ruang tidur
l. Ada ( memenuhi syarat Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak 2
lembab baik lantai maupun dindingnya
2. Ada (tidak memenuhi syarat) Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut di atas 1
3. Tidak ada 0
h. Kualitas lingkungan
a. Bebas Jentik
1. Ya Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan air baik 2
di dalam rumah (gentong, bak mandi,dsb) maupun di luar rumah
rumah (kaleng bekas, pot dsb)
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas 0
b. Bebas Tikus
1. Ya Tidak ditemukan tikus dan jejaknya didalam maupun di luar rumah 2
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas 0
c. Bebas Lalat
1. Ya Ditemukan sedikit (satu / dua) lalat di dapur dan sekitarnya 2
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas 0
d. Pekarangan bersih
1. Ya Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah 2
maupun dari kotoran hewan ternak dan tertata dengan rapi
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas 0
e. Pekarangan dimanfaatkan
1. Ya Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan 2
Pelindung, toga, sayuran dan sejenisnya
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas 0
f. Kandang terpisah dan bersih
1. Ya Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, 2
tidak menjadi satu dengan rum ah induk,
keadaannya bersih, terawatt dan tertata dengan rapi
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas 0

Keterangan (Sarana sanitasi + Kualitas Lingkungan):

Penilaian kelayakan:
a. Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 : Layak sehat
b. Jumlah skor kurang dari 18 : tidak layak sehat

Penilaian program
Jumlah rumah sehat
x 100 %
Jumlah rumah yang diperiksa
2. Sosial Ekonomi
Daftar pengeluaran keluar a dalam sebulan
No Jenis pengeluaran Besarnya Faktor / Pengeluaran /
pengeluaran kelipatan bulan
1 Pengeluaran / hari
Makanan Rp. Dikalikan 30 Rp.
Jajan anak Rp. Idem Rp
Rokok Rp. Idem Rp.
Bahan bakar Rp. Idem Rp.
Dan lain - lain R p- Idem Rp.
2. Pengeluaran / Minggu
Sabun cuci Rp. Dikalikan 4 Rp.
Sarana mandi Rp. Idem Rp.
Bahan makanan Rp. Idem Rp.
Batu baterai Rp. Idem Rp.
Iuran Rp. Idem Rp.
Dan lain - lain R p. Idem Rp.
3. Pengeluaran / bulan
Listrik Rp. Dikalikan 1 Rp.
Biaya sekolah Rp. Idem Rp.
Transportasi Rp. Idem Rp.
Arisan R. Idem Rp.

Asuransi Rp. Idem Rp.

Pengobatan Rp. Idem Rp.
Dll, Iuran air Rp. Idem Rp.

4. Pengeluaran / Tahun

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 7

 Pakaian Rp. Rp. Dikalikan l/12 Rp.
Alat - alat RT Rp. Idem Rp.
PBB Rp. Idem Rp.
Perbaikan rumah Rp. Idem Rp.
Sewa tanah / rumah Rp. Idem Rp.
Dan lain - lain Idem Rp
Rata - rata pengeluaran per jiwa per bulan:
Jumlah pengeluaran keluarga perbulan
= Rp. ………
Jumlah jiwa

Rata - rata pengeluaran perjiwa per tahun:

Rata - rata pengeluaran per jiwa per bulan x 12 = .......................

3. Sosial Buda ya
Sebutkan kegiatan organisasi sosial yang diikuti: ..............................

FORMULIR PEMANTAU DAN PENILAIAN KEGIATAN

GERAKAN SAYANG IBU DAN MASYARAKAT SIAGA DESA.
WISMA : ...................................
DESA : ......................... . KECAMATAN : ............................

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah anda mengetahui tentang Gerakan Sayang Ibu
2 Apakah anda mengetahui masyarakat Siaga dan Warga Siaga _
3 Apakah di tempat anda terdapat kegiatan GSI dan Masyarakat Siaga

KEBIJAKAN

PERMASALAHAN / HAMBATAN YANG ADA:....................................

Ketapang, ......................
Mengetahui,
Kepala Keluarga Pelaksana

(..........................................)
(..........................................)

Form Survey Kesehatan Masyarakat – Akbid Abdi Husada SMG Page 8