Lampiran 1

POA PROPOSAL LAPORAN TUGAS AKHIR

N Bulan Agustus September Oktober November Desember Januari Februari
o 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pengarahan penyusunan proposal
2. Proses bimbingan dan penyusunan
proposal
3. Pelaksanaan ujian proposal
4. Revisi dan persetujuan proposal
5 Pelaksanaan asuhan kebidanan
komprehesif
Kunjungan 1 UK 36-37
Kunjungan 2 UK 38-39
Kunjungan 3 INC
Kunjungan 4 PNC 1 (6-8 jam)
Kunjungan 5 PNC dan BBL 2 (6 hri)
Kunjungan 6 PNC 3 dan BBL (2 mgg)
Kunjungan 7 PNC (6 mgg)
Kunjungan 8 KB
6. Pendokumentasian pelaksanaan
kebidanan/ pendokumentasian
menggunakan SOAP
7. Pelaksanaan Ujian LTA
8. Revisi dan persetujuan LTA
Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN IJIN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Ibu/Responden.............

Dengan Hormat,

Dengan ini saya, Claudia Natasha Gunawan Mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Kendedes Malang bermaksud akan mengadakan study kasus dengan judul: “Asuhan Kebidanan
Pada Ny “X” Masa Kehamilan Trimester III Sampai Dengan Masa Penggunaan
Kontrasepsi di BPM X” Kota Malang. Dimana hal ini merupakan tugas akhir sebagai syarat
kelulusan pendidikan DIII Kebidanan.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, mohon bantuan ibu untuk bersedia menjadi responden
penelitian saya dengan cara wawancara dan observasi dan semua jawaban dan hasil yang ada
akan dijamin kerahasiannya.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Malang,...........................

Hormat saya

Lampiran 3
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Setelah mendapat informasi tentang manfaat studi kasus, saya (bersedia/tidak bersedia)
berpartisipasi dan bersedia menjadi responden studi kasus yang berjudul “Asuhan Kebidanan
Pada Ny “X” Masa Kehamilan Trimester III Sampai Dengan Masa Penggunaan
Kontrasepsi di BPM X” Kota Malang. secara sukarela tanpa adanya tekanan dan juga paksaan
dari pihak lain.

Malang,.........................

Yang menyatakan

(.................................)
Lampiran 4
Skor Poedji Rochjati
Masalah / Faktor Resiko Skor Skor
No
Skor awal ibu Hamil 2
I 1 Terlalu muda hamil < 16 tahun 4
2 a.Terlalu lambat hamil I,kawin ≥ 4 tahun 4
b.Terlalu tua hamil I, ≥ 35 tahun 4
3 Terlalu cepat hamil lagi ( < 2 tahun) 4
4 Terlalu lama hamil lagi ( > 10 tahun) 4
5 Terlalu banyak anak, 4 atau lebih 4
6 Terlalu tua umur ≥ 35 tahun 4
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4
8 Pernah gagal kehamilan 4
9 Pernah melahirkan dengan :
a.Tarikan tang/vakum 4
b.Uri dirogoh 4
c.Diberi infuse/transfuse 4
10 Pernah operasi sesar 8
II 11 Penyakit pada Ibu hamil
a.Anemia 4
b.Malaria 4
c.TBC 4
d.Payah jantung 4
e.Kencing manis (diabetes) 4
f.Penyakit menular seksual 4
Bengkak pada muka/tungkai dan tekanan
12 4
darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
 16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
III 19 Perdarahan dalam kehamilan ini 8
20 Preeklamsi berat / kejang-kejang 8
Jumlah skor
(Buku KIA, 2020)

Penyuluhan Kehamilan/ Persalinan Aman - Rujukan Terencana

KEHAMILAN KEHAMILAN DENGAN RESIKO
JML JML PERAWA RUJU TEMPAT PENO RUJUKAN
SKOR SKOR TAN KAN LONG
RDB RDR RTW
2 KRR BIDAN TIDAK TIDAK BIDAN
DIRUJUK DIRUJUK
6-10 KRT BIDAN BIDAN POLINDES BIDAN
DOKTER PKM / DOKTER
PKM/RS
≥12 KRST DOKTER RUMAH RUMAH DOKTER
SAKIT SAKIT

Keterangan:
KRR : Kehamilan Resiko Rendah
KRT : Kehamilan Resiko Tinggi
KRST : Kehamilan Resiko Sangat Tinggi
Lampiran 5

PENAPISAN IBU BERSALIN

NO. Penapisan dalam Persalinan Ya Tidak

1 Riwayat bedah secar
2 Perdarahan pervaginam
3 Persalinan kurang bulan (<37 minggu)
4 Ketuban pecah dengan mekonium kental
5 Ketuban pecah selama (>24 jam)
6 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (<37
minggu)
7 Ikterus
8 Anemia
9 Tanda atau gejala infeksi
10 Preeklamsia / hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus 40 cm atau lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif kepala masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi ganda (majemuk)
16 Kehamilan ganda atau gammeli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok
Lampiran 7
Penapisan Calon Akseptor KB
1) Penapisan Metode Kontrasepsi Hormonal ( Pil, Suntik, Implan )

Penapisan Metode Kontrasepsi Hormonal

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Hari pertama haid terakhir 7 hari atau

lebih

2. Menyusul dan tidak kurang dari 6

minggu pasca salin

1. Perdarahan/perdarahan bercak antara

ahid setelah senggama

2. Icterus pada kulit atau scleramata

3. Nyeri kepala hebat atau gangguan

visual

4. Nyeri hebat pada betis, paha atau dada,

atau tungkai bengkak (oedema)

5. Tekanan darah diatas 160 mmHg

(sistolik) atau 90 mmHg (diastolic)

6. Massa atau benjolan pada payudara

7. Sedang minum obat-obatan epilepsy

2) Penapisan Metode Kontrasepsi AKDR

Penapisan Metode Kontrasepsi AKDR

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Hari pertama haid terakhir 7 hari

atau lebih

2. Klien mempunyai pasangan seks

lain

3. Infeksi menular seksual (IMS)

4. Penyakit radang panggul atau

kehamilan ektopik

5. Haid banyak (˃1-2 pembalut tiap

jam)

6. Haid lama (˃8 hari)

7. Disminorchea berat yang

mebutuhkan analgetik dan
istirahat baring

8. Perdarahan/ perdarahan bercak

antara haid atau setelah senggama

9. Gejala penyakit janyung valvular

atau congenital
3) Penapisan Meted Kontrasepsi Mantap
a. Tubektomi

Penapisan Metode Kontrasepsi Mantap

No Keadaan klien Fasilitas rawat Fasilitas rujukan
jalan

1. Keadaan umum KU baik, tidak ada DM tidak terkontrol, riwayat

(anamnesa dan tanda penyakit gangguan pembekuan darah, ada
pemeriksaan fisik jantung, paru, ginjal tanda penyakit jantung, paru dan
ginjal

2. Keadaan emosi Tenang Cemas, takut

3. Tekanan darah ˂160/100 mmHg ≥160/100 mmHg

4. Berat badan 35-85 kg ˃85 kg; ˂35 kg

5. Riwayat operasi Bekas SC (tanpa OP abdomen, perlekatan atau

abdomen/ penekanan) terdapat kelainan pada px
panggul panggul

6. Riwayat radang Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam ada kelainan

panggul, normal
kehamilan
ektopik

7. Anemia Hb ≥8 gr Hb ˂8 gr

b. Vasektomi
 Penapisan Metode Kontrasepsi Vasektomi
No Keadaan klien Fasilitas rawat Fasilitas rujukan
jalan

1. Keadaan umum KU baik, tidak ada DM tidak terkontrol, riwayat

(anamnesa dan tanda penyakit gangguan pembekuan darah, ada
pemeriksaan fisik jantung, paru, ginjal tanda penyakit jantung, paru dan
ginjal

2. Keadaan emosi Tenang Cemas, takut

3. Tekanan darah ˂160/100 mmHg ≥160/100 mmHg

4. Infeksi atau Normal Tanda-tanda infeksi atau ada

kelainan kelainan
scrotum/inguinal

5. Anemia Hb ≥8 gr Hb ˂8 gr

Lampiran 8
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE (ANC)

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Usia : Usia :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
 …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
7. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
HPHT :
TP :
8. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :
9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pe cara Pe S B H/ Mati Hidu Hari Menyusui

mi mi no ny e B P/ p
l lo ulit x L I/A umur
ke ng

1. Riwayat kehamilan sekarang

 Timester I :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
  Timester II :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 Trimester III :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
1. Riwayat Gynekologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........
2. Riwayat KB
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........
1. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola Kehamilan Sebelum Hamil Sesudah Hamil

Nutrisi

Istirahat
Eliminasi

Personal hygiene

Aktifitas
Pola kebiasaan
hidup sehat
Rekreasi

1. Riwayat PsikoSosial dan Spiritual

a. Psikososial
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
- Rencana tempat bersalin :
 b. Sosial
- Pengambilan keputusan dalam keluarga :
- Hubungan ibu dengan keluarga :
- Hubungan ibu dengan masyarakat :
- Budaya yang dianut :

A. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
- TD :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernapasan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lila :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala ........................................................................
- Wajah : ......................................................................
- Mata : .......................................................................
- Mulut dan gigi : ...................................................................
- Leher : ..................................................................
- Payudar : .............................................................
- Abdomen : ...............................................................
- Ekstermitas : ................................................................
b. Palpasi
- Leher : .....................................................................
- Payudara : ..........................................................................
 - Abdomen : .......................................................................
 Leopold I :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 Leopold II :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 Leopold III:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 Leopold IV:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c. DJJ :
d. Perkusi
Reflek patella :
I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH
Dx : ................................................................................................. ..................
..................................................................................
Ds : ..................................................................................

Do : Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda- tanda vital
Tekanan darah:
Nadi :
Peernafasan :
Suhu :
BB sekarang : BB bulan lalu:
TB :
Lila :
 Palpasi Abdomen :
 Leopold I
..........................................................................................
..........................................................................................
 Leopold II
..........................................................................................
..........................................................................................
 Leopold III
..........................................................................................
..........................................................................................
 Leopold IV
..........................................................................................
..........................................................................................
DJJ :
Reflek patella :

II. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
III.IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
IV. INTEVERENSI
Dx : ...........................................................................................
......................................................................................

Kriteria Hasil
 Keadaan umun :
 Kesadaran :
 Tekanan Darah :
 RR :
 Nadi :
 DJJ :
 Tujuan :

Intervensi
1. …………………………………………………………………………………….....
...…………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
9. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
10. …………………………………………………………...........................

V. IMPELEMENTASI
Penatalaksanaan yang mengacu pada interverensi
Tanggal :
Jam :
1. ……………………………………………………………………………....
…………………………………………………………............................
2. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..........
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..........
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..........
6. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..........
7. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..........
8. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………......
VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :

S : .....................................................................................................................
..................................................................................................................................
O : .....................................................................................................................
...................................................................................................................................
A : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
P:
1. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
6. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
7. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
8. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
 Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE (INC)

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :

Jam :

A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Perkerjaan : Perkerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
2. Alasan Datang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
 5. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
7. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
HPHT :
TP :
8. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :
9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pe cara Pe S B H/ Mati Hidup Hari Menyusu

mi mi nol ny e B P/ umur i
l on ulit x L I/
ke g A

10. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Timester I :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Timester II :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Trimester III :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
11. Riwayat KB
KB yang lalu :
Lama pemakaian :
Rencana KB selanjutnya :
12. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kehamilan Sebelum Hamil Sesudah Hamil

Nutrisi

Istirahat
Eliminasi
Personal
hygiene
Aktifitas
Pola kebiasaan
hidup sehat
Rekreasi

13. Riwayat PsikoSosial dan Spiritual

a. Psikososial
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
Rencana tempat bersalin :
 b. Sosial
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Hubungan ibu dengan keluarga :
Hubungan ibu dengan masyarakat :
Budaya yang dianut :

B. Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
 TD :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernapasan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
 Kepala : .......................................................................................
 Wajah : .....................................................................................
 Mata : ......................................................................................
 Mulut : ......................................................................................
 Leher : ......................................................................................
 Payudar : .......................................................................................
 Abdomen : .......................................................................................
 Genetalia : .......................................................................................
 Ekstermitas : ......................................................................................
b. Palpasi
- Kepala : .....................................................................................
 - Wajah : ......................................................................................
- Mata : ....................................................................................
- Leher : ....................................................................................
- Payudara : ....................................................................................
- Abdomen : ...................................................................................
 Leopold I :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 Leopold II :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 Leopold III:
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 Leopold IV:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 His :
 DJJ :
c. Perkusi
Reflek patella :
3. Pemeriksaan dalam
- V/V :
- Pembukaan :
- Penipisan :
- Selaput ketuban :
- Bagian terdahulu :
- Bagian terendah :
- Molage :
- Hodge :

4. Pemeriksaan penunjang
Hb :
I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH
Dx : ……………………………………………………………………
..........................................................................................................
Ds : ....................................................................................................
...................................................................................................................

Do : Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda- tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Peernafasan :
Suhu :

- Palpasi Abdomen :
Leopold I
: .....................................................................................................................
..................................................................................................
LeopoldII: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
 LeopoldIII: .........................................................................................................
..............................................................................................................
LeopoldIV: ..........................................................................................................
.............................................................................................................
His :
TBJ :
- Auskultasi
DJJ :
- Pemeriksaan dalam
V/V :
Pembukaan :
Penipisan :
Selaput ketuban :
Bagian terdahulu :
Bagian terendah :
Molage :
Hodge :

II. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
III.IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

IV. INTEVERENSI
Dx : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Tujuan : Persalinan dapat berjalan normal, ibu dan bayi dalam keadaan sehat.
Kriteria Hasil : Keadaan umun :
Kesadaran :
TD :
RR :
ND :
Suhu :
 His :
Pembukaan :
Intervensi
1. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
8. ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
9. …………………………………………………………...........................
.............................................................................................................
10. .............................................................................................................
…………………………………………………………………………

V. IMPELEMENTASI
Tanggal:
Jam :
1. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. ................................................................................................................
……………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

VI. EVALUASI
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Kala II
Hari/Tanggal :
Jam :
A. Subyektif
………………………………………………………….....................................
………………………………………………………….....................................

B. Obyektif
- Ku:
- Kesadaran:
- Pemeriksaan dalam
V/V :
Pembukaan :
Penipisan :
Selaput ketuban :
Bagian terdahulu :
Bagian terendah :
Molage :
Hodge :

C. Assesment
………………………………………………………….....................................
………………………………………………………….....................................
D. Penatalaksanaan
1. …………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………...................
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
 4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
6. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
7. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
8. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
9. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
10. …………………………………………………………................................

Kala III
Hari/Tanggal :
Jam :
A. Subyektif
………………………………………………………….....................................
………………………………………………………….....................................
B. Obyektif
- Ku : ...................................................................................................
- Kesadaran : .................................................................................................
- Abdomen : ..................................................................................................
...................................................................................
- Genetelia : .....................................................................................
............................................................................
C. Assesment
………………………………………………………….....................................
………………………………………………………….....................................
D. Penatalaksanaan:
1. …………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………..............
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
6. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
7. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
8. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
9. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...........
10. …………………………………………………………...............................
............................................................................................................................
Kala IV

Hari/Tanggal :
Jam :
A. Subyektif
………………………………………………………….....................................
………………………………………………………….....................................
B. Obyektif
- Ku : .............................................................................
- Kesadaran : ......................................................................................
- TTV
TD :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
- TFU :
- Kontraksi :
- Kandung kemih :
- Perdarahan :

C. Assesment
…………………………………………………………...............................
D. Penatalaksanaan
1. …………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………......
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
9. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
10. …………………………………………………………...........................
Lampiran 10
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA
BAYI BARU LAHIR

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Jam :

A. Subyektif
1. Biodata
- Anak
NamaAnak :
Usia :
JenisKelamin:
AnakKe :
- Orang Tua
NamaIbu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat:
2. KeluhanUtama
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
3. RiwayatKesehatanSekrang
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Riwayat Perinatal
a. Kehamilan
 - Timester I :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
- Timester II :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
- Trimester III :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………

b. Persalinan
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
5. Riwayat Neonatal
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
7. Kebutuhan Dasar
a. Pola nutrisi
............................................................................................................

b. Pola eliminasi
............................................................................................................
 ............................................................................................................
c. Pola aktifitas
............................................................................................................
............................................................................................................
d. Pola istirahat
............................................................................................................
............................................................................................................

B. Data Obyektif
1. PemeriksaanUmum
Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV
- Nadi :
- RR :
- Suhu :
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Apgar Skor :
2. PemeriksaanFisik
a. Inspeksi
- kepala : ...............................................................
- Mata : .................................................................
- Hidung : .................................................................
- Mulut : ...............................................................
- Telinga : ................................................................
- Leher : ..................................................................
- Integumen : .....................................................................
- Dada : ......................................................................
- Payudara : .......................................................................
 - Abdomen : ...................................................................
- Genetalia : ...................................................................
- Ekstermitas
 Atas : ...................................................................
 Bawah : .....................................................................
- Anus : ...........................................................................

b. Palpasi
- kepala : .....................................................................
- Leher : ........................................................................
- Dada : ........................................................................
- Abdomen : ....................................................................
c. Auskultasi
Dada : ........................................................................
d. Perkusi
Abdomen : ......................................................................

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx:
……………………………………………………………………………….........................
.............................................................................................................
Ds: ..........................................................................................................................................
....................................................................................................................
Do : Keadaan Umum :

Kesadaran :
Tanda- tanda vital
TTV
- Nadi :
- RR :
- Suhu :
Berat badan :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Bayi menangis kuat :

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-

V. INTEVERENSI
Dx :
Tujuan :
Kriteria hasil
- Keadaan Umum :
- Kesadaran :
- Tanda- tanda vital
- TTV
Nadi :
RR :
Suhu :
- Berat badan :
- Panjang badan :
 Intervensi
1. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
9. …………………………………………………………...........................
...................................................................................................................
10. .....................................................................................................................................
.................................................................................................

VI. IMPELEMENTASI
Tanggal:
Jam :
1. …………………………………………………………………………………….......
.………………………………………………………….........
2. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….........
3. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….........
 4. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….........
5. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….........
6. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….........
7. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….........
8. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….........
9. .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :
S: ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................
O: . ....................................................................................................................................
....................................................................................................................
A: ........................................................................................................................................
................................................................................................................
P:
1. .................................................................................................................
...................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
4. ...................................................................................................................
...................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
6. ...................................................................................................................
...................................................................................................................
7. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
8. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
Lampiran 11

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

POST NATAL CARE (PNC)

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :

Jam :

A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Perkerjaan : Perkerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

2. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :
9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pe cara Pe S B H/ Mati Hidup Hari Menyusui

mi mi nol ny e B P/ umur
l on ulit x L I/A
ke g

10. Riwayat KB
KB yang lalu :
Lama pemakaian :
Rencana KB selanjutnya :

11. Riwayat Ginekologi

 .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
12. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan sehari-hari

1 Nutrisi
2 Istirahat
3 Eliminasi

4 Personal hygiene

5 Aktifitas
6 Seksual

13. Riwayat PsikoSosial dan Spiritual

a. Psikososial
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
- Rencana tempat bersalin :
b. Sosial
- Pengambilan keputusan dalam keluarga :
- Hubungan ibu dengan keluarga :
- Hubungan ibu dengan masyarakat :
- Budaya yang dianut :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
- TD :
- Nadi :
 - Suhu :
- Pernapasan :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala : ...................................................................
- Wajah : .........................................................................
- Mata : .....................................................................
- Mulut dan gigi : ........................................................................
- Leher : ........................................................................
- Payudara : ........................................................................
- Abdomen : .......................................................................
- Ekstermitas : ......................................................................
b. Palpasi
- Leher :.................................................................
- Payudara :..................................................................
- Abdomen :................................................................
c. Aulkultasi
- Dada :...............................................................
d. Perkusi
- Reflek Patela :

I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx:
……………………………………………………………………………….........................
............................................................................................................
Ds: ............................................................................................................................... ..........
.....................................................................................................................
Do : Keadaan Umum :
 Kesadaran :
Tanda- tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
Payudara :
TFU :
Kontraksi :
Kandung kemih :
Vagina :
Perineum :

I. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

-
II. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

III. INTEVERENSI
Dx : ............................................................................................................. .......
........................................................................................................
Tujuan :
Kriteria hasil
- Keadaan Umum :
- Kesadaran :
- Tanda- tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
Suhu :

Intervensi
 1. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
4. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
6. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
7. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
8. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
9. …………………………………………………………...........................
...................................................................................................................
10. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
IV. IMPELEMENTASI
Tanggal :
Jam :
1. ……………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………................
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
 5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
6. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
7. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
8. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................
9. ........................................................................................................................
10. ........................................................................................................................

V. EVALUASI
Tanggal :
Jam :

S: ..........................................................................................................................................
............................................................................................................
O: ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................
A: ...........................................................................................................................................
.............................................................................................................
P:
1. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
4. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
5. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
6. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
7. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
8. .....................................................................................................................................
.................................................................................................
Lampiran 12

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA

KELUARGA BERENCANA ( KB )

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal:

Jam :

A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Perkerjaan : Perkerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :

1. Alasan Datang
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Riwayat Kesahatan Yang Lalu
4. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 6. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
7. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama haid :
HPHT :
8. Riwayat Perkawinan
Menikah :
Lama Menikah :
Usia pertama menikah :
Jumlah anak :
9. Riwayat kehamilan, persalinan,nifas yang lal

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Masalah

Sua Ha Uk Pen Car Pe S B H/ Ma Hidup Hari Meny

mi mil olo a ny e B P/ ti umur usui
ke ng ulit x L I/A

10. Riwayat KB
KB yang lalu :
Lama pemakaian :
Rencana KB selanjutnya :
11. Riwayat Ginekologi
 .....................................................................................................................................
.................................................................................................
12. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan sehari-hari

1 Nutrisi
2 Istirahat
3 Eliminasi

4 Personal hygiene

5 Aktifitas
6 Seksual

13. Riwayat PsikoSosial dan Spiritual

a. Psikososial
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilannya :
Rencana tempat bersalin :
b. Sosial
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Hubungan ibu dengan keluarga :
Hubungan ibu dengan masyarakat :
Budaya yang dianut :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TTV
- TD :
- Nadi :
 - Suhu :
- Pernapasan :
- Berat Badan :
- Tinggi Badan :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
 Kepala :……......................................................................................
 Wajah :.............................................................................................
 Mata : .............................................................................................
 Mulut dan gigi :..............................................................................................
 Leher :..............................................................................................
 Payudara :..............................................................................................
 Abdomen :..............................................................................................
 Ekstermitas : ….........................................................................................
 b. Palpasi
 Leher : .........................................................................................................
 Payudara : .........................................................................................................
 Abdomen : .........................................................................................................
 Auskultasi :………………………......................................................................
c. Perkusi
Reflek Patela :……………………………………………………………………..

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH

Dx : .................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Ds : .................................................................................................................................
Do : Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
BB Sekarang :

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

V. INTEVERENSI
Tanggal :
Jam :
Dx : ..............................................................................................................................
............................................................................................................................
Tujuan :
 Intervensi
1. …………………………………………………………………………………….....
..........................................…………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………..
…………………………………...
3. …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………...
4. …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….....................................
....
5. …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….....................................
....
6. …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
….
7. …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….....................................
....
8. …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
….
9. …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….....................................
....
10. ………………………………………………………….............................................
.....................................................................................................................................

VI. MPELEMENTASI
 Tanggal :
Jam :
1. …………………………………………………………………………………….......
.…………………………………………………………..............................................
2. ………………………………………………………………………………………...
..............................……………………………………………………………….........
3. ………………………………………………………………………...
………………………………………………………….………………………….
…………….........
4. …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
………………….........
5. …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….......................
....................
6. ………………………………………………………………………………………...
..................................…………………………………………………………….........
7. ………………………...
………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………......
8. ...
……………………………………………………………………………………….
……………………….………………………………………………………….........

VII. EVALUASI
Tanggal :
Jam :
S: .............................................................................................
.......................................................................................................
O: .....................................................................................................
..........................................................................................................
A: ....................................................................................................
.................................................................................................
P:
1. ...........................................................................................
.............................................................................................
2. ............................................................................................................................
...........................................................................
3. ............................................................................................................................
....................................................................
4. ..............................................................................................
.............................................................................................
5. ...............................................................................................