106

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NOVIANTY PRATAMA PUTRI

NIM : P27824217033

Status : Mahasiswa Prodi D III Kebidanan Kampus Magetan

Politeknik Kesehatan Surabaya

Memohon kesediaan ibu menjadi klien yang akan diberikan asuhan

kebidanan continuity of care mulai kehamilan trimester III, persalinan, nifas,

neonatus, dan pemilihan KB pascasalin untuk menyelesaikan pendidikan ahli

madya kebidanan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya saya

mengucapkan terima kasih.

Magetan, 27 Januari 2020

Yang memohon

Novianty Pratama Putri

P27824217033
 107

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................

Umur : ............................................................................. tahun

Pendidikan : .......................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan maksud dan tujuan serta memahami

pelaksanaan studi kasus asuhan kebidanan secara continuty of carepada ibu hamil,

bersalin, nifas, neonatus, dan KB oleh Mahasiswi Prodi DIII Kebidanan Magetan

Politeknik Kesehatan Surabaya, dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi

klien dalam pelaksanaan asuhan kebidanan secara continuty of caretersebut.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada

paksaan dari siapapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, .................................. 2020

Yang menyetujui

(........................................................)
 108

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Novianty Pratama Putri

NIM : P27824217033

Program Studi : D III Kebidanan Kampus Magetan

Angkatan : 2017-2020

Menyatakan bahwa saya tidak melakukan plagiat dalam penulisan proposal

Laporan Tugas Akhir saya yang berjudul :

“Asuhan Kebidanan Masa Hamil Trimester III, Persalinan, Nifas, Neonatus,

dan Keluarga Berencana”

Apabila suatu saat nanti saya terbukti melakukan tindakan plagiat, maka sayaakan
menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Magetan, .................................. 2020

Yang menyatakan

Novianty Pratama Putri

P27824217033
 109

I II III IV
Triwulan
Masalah / Faktor Resiko SKOR
KEL F.R NO. I II III.1 III.2
Skor Awal Ibu Hamil 2 2
I 1 Terlalu muda hamil I ≤16 Tahun 4
2 Terlalu tua hamil I ≥35 Tahun 4
Terlalu lambat hamil I kawin ≥4 Tahun 4
3 Terlalu lama hamil lagi ≥10 Tahun 4
4 Terlalu cepat hamil lagi ≤ 2 Tahun 4
5 Terlalu banyak anak, 4 atau lebih 4
6 Terlalu tua umur ≥ 35 Tahun 4
7 Terlalu pendek ≥145 cm 4
8 Pernah gagal kehamilan 4
Pernah melahirkan dengan
4
a.terikan tang/vakum
9
b. uri dirogoh 4
c. diberi infus/transfuse 4
10 Pernah operasi sesar 8
II Penyakit pada ibu hamil
4
a.         a. Kurang Darah      b. Malaria,
11 c.         b. TBC Paru            d. PayahJantung 4
e.        f.  Kencing Manis (Diabetes) 4
f.         g. Penyakit Menular Seksual 4
Bengkak pada muka / tungkai
12 4
dan tekanan darah tinggi.
13 Hamil kembar 4
14 Hydramnion 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak Lintang 8
III 19 Perdarahan dalam kehamilan ini 8
20 Preeklampsia/kejang-kejang 8
JUMLAH SKOR

Lampiran 4
Kartu Skor Poedji Rochjati

Sumber: Kemenkes RI. 2017. Buku Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta: Kemenkes dan JICA,
halaman 22

Lampiran 5
 110

Tabel Skrining Pre Eklampsia

Dilakukan pada Usia Kehamilan 12-28 Minggu

I
Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis
* Ya Tidak

1 Riwayat Keluarga Pre Eklampsia

2 Primigravida
3 Primitua Sekunder (Jarak Antar Kehamilan >10th)
4 Usia >35 tahun
5 Body Mass Index BB/TB2 >30/ OBESITAS
6 Mean Arterial Pressure (Sistolik+2 Diastolik/3)
>90*
7 Roll Over Test (Perbandingan Diastolik Miring Kiri
(Left Lateral Recummbent) dan Telentang
(Supine) >15 mmHg*
Hasil > 2 (Positif)
II Riwayat Khusus
1 Riwayat Hipertensi Dalam Kehamilan
2 Hipertensi Kronis
3 Kelainan Ginajl
4 Diabetes
5 Penyakit Autoimun
Hasil 1 Positi
III Doppler Velosimetri Arteri Uterinan ≥ 16 Minggu
1 Peningkatan Resistensi Dan Atau
2 Notching (+)
Hasil 1 Positif
Hasil Akhir Skrinning

Keterangan
* : Tulis hasil pemeriksaan
- Low dose Aspirin 1 x 80-150 mg/hari sampai dengan
7 hari sebelum persalinan

- kalsium 1 g/hari sampai dengan

 111

Lampiran 6

Tabel Skrining Risiko Perdarahan Post Partum

Saat Kehamilan dan Persalinan

Nama/Suami :
Umur :
Alamat :
Status Gravida :
Tanggal skrining :

FAKTOR RISIKO YA TIDAK FAKTOR RISIKO YA TIDAK

ANTENATAL PERSALINAN

1 Usia ≥35 tahun Induksi Persalinan

2 BMI ≥30 Partus lama

3 Grandemulti - Kala I

4 Postdate - Kala II

5 Makrosomia - Kala III

6 Gemeli Epidural Analgesia

7 Myoma Vakum / forceps

8 APB Episiotomi

9 Riwayat HPP Koriamnintis

10 Riwayat SC Riwayat SC

Hasil Akhir skrininig Hasil Akhir skrininig

Waspada Perdarahan

Tindak Lanjut
 112

Lampiran 7

LEMBAR OBSERVASI

A. ANAMNESA
Tanggal masuk : ................................. Jam : .........................
His mulai tanggal : ................................. Jam : .........................
Darah :..........................................................................
Lendir : .........................................................................
Ketuban : Pecah / Belum Jam : .........................
B. KEADAAN UMUM
Tensi : .............................................
Suhu : .............................................
Nadi : .............................................
Respirasi : .............................................
Odema : .............................................
C. PEMERIKSAAN OBSTETRI
Palpasi perlimaan
: .............................................
VT : Tanggal ............................... Jam : ..................
Hasil .....................................................................
OBSERVASI KALA I ( Fase Laten Ø < 4 cm )

Tanggal Jam His dlm 10 ” DJJ Tensi Suhu Nadi VT Ket.

Berap Lamanya
a kali
 113

Lampiran 8
114
 115

Lampiran 9

DENVER II
116
 117

Lampiran 10

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI KEBIDANAN MAGETAN

Jend. S. Parman No. 1 Magetan Kode 63318 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id

Phone : 0351-895216 Fax: 0351-891565 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Email : prodikebidananmagetan@yahoo.co.id

KARTU BIMBINGAN LTA

Nama Mahasiswa : Novianty Pratama Putri

NIM : P27824217033
Judul LTA : Asuhan Kebidanan Pada Ny H G4P20012 Masa Kehamilan
Trimester III, Persalinan, Nifas, Neonatus, dan Keluarga
Berencana di Puskesmas Plaosan
Pembimbing : Tinuk Esti Handayani , SST., M.Kes.

Paraf
No Tanggal Uraian Kegiatan Bimbingan
Pembimbing
1 7-1-2020 Konsul BAB 1
2 14-1-2020 Konsul revisi BAB 1
3 15-1-2020 Konsul BAB 2 hamil, bersalin
4 17-1-2020 Konsul BAB 2 nifas, neo, dan KB
5 20-1-2020 Konsul BAB 1 (revisi) dan BAB 2 kehamilan (revisi)
6 21-1-2020 Konsul BAB 1 (revisi) dan BAB 2 persalinan (revisi)
7 22-1-2020 Acc BAB 1, konsul BAB 2 nifas, neo, dan KB
8 23-1-2020 Konsul BAB 2 revisi
9 24-1-2020 Konsul BAB 2 revisi dan ACC
10 29-1-2020 Konsul revisi seminar hasil proposal
11 30-1-2020 Konsul kedua revisi hasil seminar proposal

Mengetahui, Koordinator Akademik

Kaprodi DIII Kebidanan Kampus
Magetan

Teta Puji Rahayu, S.ST., M.Keb. Tinuk Esti Handayani, S.ST, M.Kes.
NIP. 19690317 198903 2 004
 118

NIP. 19800 222 2005 01 2009

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI KEBIDANAN MAGETAN

Jend. S. Parman No. 1 Magetan Kode 63318 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id

Phone : 0351-895216 Fax: 0351-891565 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Email : prodikebidananmagetan@yahoo.co.id

KARTU BIMBINGAN LTA

Nama Mahasiswa : Novianty Pratama Putri

NIM : P27824217033
Judul LTA : Asuhan Kebidanan Pada Ny H G4P20012 Masa
Kehamilan Trimester III, Persalinan, Nifas, Neonatus, dan

Keluarga Berencana di Puskesmas Plaosan

Pembimbing II : Budi Joko Santosa, SKM, M.Kes.

Paraf
No Tanggal Uraian Kegiatan Bimbingan
Pembimbing
1 14-1-2020 Pengarahan latar belakang dan BAB 2
2 15-1-2020 Konsul BAB 1 (menyusun alinea)
3 20-1-2020 Revisi BAB 1 dan Konsul BAB 2
4 21-1-2020 Revisi BAB 1
5 22-1-2020 ACC BAB 1
6 29-1-2020 Konsul revisi hasil seminar proposal
7 30-1-2020 Konsul revisi kedua hasil seminar proposal
8 Konsultasi BAB 3
9 Konsultasi Revisi BAB 3
10 Konsultasi BAB 3 (ACC)
11 Konsultasi BAB 4 5
12 Konsultasi Revisi BAB 4 5 (ACC)
 119

Mengetahui, Koordinator Akademik

Kaprodi DIII Kebidanan Kampus
Magetan

Teta Puji Rahayu, S.ST., M.Keb. Tinuk Esti Handayani, S.ST, M.Kes.
NIP. 19800 222 2005 01 2009 NIP. 19690317 198903 2 004