KARTU DETEKSI DINI KEHAMILAN RESIKO TINGGI

NAMA : ALAMAT
UMUR :
PENDIDIKAN PEKERJAAN
HPHT :
TP :
USIA KEHAMILAN SAAT KUNJUNGAN PERTAMA: DOKTER:
I II III IV
KEL NO MASALAH FAKTOR RESIKO SKOR TRIWULAN
FR
SKOR AWAL IBU HAMIL I II III.1 III.2

1 Terlalu muda hamil ≤ 16 thn 2

2 Terlalu tua hamil ≥35 thn 4

Terlalu lambat hamil (kawin ≥ 4 4

thn)
3 Terlalu lama hamil lagi (≥10 thn) 4

4 Terlalu cepat hamil lagi (≤2 thn) 4

5 Terlalu banyak anak 4/lebih 4

I
6 Terlalu tua umur ≥ 35 thn 4

7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4

8 Pernah gagal kehamilan 4

9 Pernah melahirkan dengan : 4

a. Vacum Ekstrasi 4

b. Manual placenta 4

c. Diberi infus 4

10 Pernah operasi Cesaria 8

11 Penyakit pada ibu hamil: 4

a. Anemia b. Malaria 4

c. TBC Paru d. Payah 4

II Jantung
e. Diabetes f. Penyakit menular 4
seksual
12 Bengkak pada muka tungkai dan 4
Tekanan darah tinggi

13 Hamil kembar 2 atau lebih 4

14 Hydramnion 4

15 Bayi mati dalam kandungan 4

16 Kehamilan lebih bulan 4

17 Letak sungsang 8

18 Letak lintang 8

19 Perdarahan dalam kehamilan 8

20 Pre eklampsia Berat/Eklamsia 8

JUMLAH SKOR

Kriteria resiko:
2 : KRR (KEHAMILAN RESIKO
RENDAH)
6-10: KRT ( KEHAMILAN RESIKO
TINGGI)
> 12 : KRST (KEHAMILAN RESIKO SANGAT TINGGI)

(…………………………………….)
Bidan pemeriksa
 DETEKSI DINI PERSALINAN RESIKO TINGGI

NAMA : RM:
TANGGAL :
JAM :
Diagnosa :
NO KRITERIA YA TIDAK
1 Riwayat bedah Cesar
2 Perdarahan pervagina
3 Persalinana kurang bulan (<37 minggu)
4 Ketuban pecah dengan meconium kental
5 Ketuban pecah selama >24 jam
6 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (<37 minggu)
7 Ikterus
8 Anemia
9 Tanda atau gejala infeksi
10 Preeklampsia/hypertensi dalam kehamilan
11 Tinggu fundus 40 cm atau lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif kepala masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi ganda (majemuk)
16 Kehamilan ganda atau gemeli
17 tali pusat menumbung
18 Syok
19 Bumil TKI (Tenaga kerja Indonesia)
20 Suami pelayaran
21 Suami atau bumil bertato
22 HIV/AIDS
23 PMS
24 Anak mahal

keterangan:
Bila didapati 1 atau lebih penyulit (salah satu "YA") maka
persalinan dinyatakan resiko tinggi

(…………………………………….)
Bidan Pemeriksa